Содержание:
Андрогены у женщин
Мужские половые гормоны (андрогены) и женские гормоны (эстрогены) вырабатываются в организме как женщины, так и мужчины. Дело в том, что у мужчин биологическое преимущество имеют, разумеется, андрогены, а у женщин – эстрогены. Если уровень или биологическая активность андрогенов, а также соотношение к эстрогенам повышается, то такое состояние принято называть гиперандрогенией, что характеризуется следующей картиной:
- оволосение по мужскому типу (появление волос в местах, где они не должны расти у женщин) – явление гирсутизма;
- андрогенное облысение, то есть «височное», с характерным внешним видом выпадающих волос – на концах скрученные, тонкие корни без луковицы (утолщения);
- акне;
- расстройство менструального цикла;
- изменение тембра голоса на более низкий;
- и многие другие симптомы, которые во всем мире имеют одно название – вирилизация (т.е. дефеминизации и маскулинизации – уподобление к мужчине)
Гирсутизм и гиперандрогения
Чаще всего женщины обращаются к эндокринологу после первого замеченного симптома – явления гирсутизма. В общем, вряд ли стоит удивляться – идеал женской красоты (см. Рождение Венеры Ботичелли) – убрать обильный рост волос даже в физиологических местах. Восхищаясь красотой античных или ренессансных работ, нельзя упустить заслуг тогдашнего косметического искусства, и кидая вызов истории, сегодня «лишние» волосы можно побороть с помощью современной косметики, диагностики, а когда необходимо – лекарственных препаратов.
При рассмотрении проблемы необходимо отметить, что не каждый случай гирсутизма сочетается с гиперандрогенией. Существуют врожденные дефекты (если это даже можно назвать нарушениями), оказывающие влияние на гирсутизм без гиперандрогении за счет повышенного преобразования андрогенов локально в волосяных фолликулах. Врачу нужно разобраться, когда следует проводить диагностические процедуры, так как не каждый случай избыточного роста волос требует этого. Гирсутизм измеряется по так называемой шкале Ферримана-Галвея: в 9 точках тела оцениваются дополнительное оволосение в диапазоне от 1 (один волос) до 4 (сильный густой рост волос). Как указание начать диагностику, как правило, расценивается суммарный порог 5-6 ед. (в некоторых руководствах 8 баллов). Таким образом, данный метод показывает, что отдельные волосы в любых местах (например, борода, живот, грудь — т. е. 3 балла) не составляют еще показаний для медицинского вмешательства, а просто могут быть устранены при помощи косметических процедур.
Причины гиперандрогении
Андрогены в организме женщины имеют надпочечниковое и овариальное происхождение. Отличительной особенностью половых гормонов является то, что существует переход одних гормонов этого класса в другие – андрогенов в эстрогены и наоборот. Это облегчает диагностику, уменьшая количество необходимых исследований, но затрудняет поиск причины.
Причины, обусловленные патологией надпочечников, рассматриваются в главе, посвященной заболеваниям надпочечников. Ими, как правило, являются:
- врожденная гиперплазия надпочечников;
- узелки надпочечников, вырабатывающие гормоны.
Овариальные (связанные с яичниками) причины:
- редко узлы, производящие гормоны;
- часто синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Происходит так называемый гиперкетоз – разрастание клеток оболочки яичников;
- часто функциональная овариальная гиперандрогенизация – целый ряд нарушений с андрогенией яичников, которые не отвечают критериям вышеперечисленных состояний.
Другой причиной появления симптомов андрогении, как было уже отмечено ранее, является нарушенный баланс между активностью и концентрацией мужских и женских гормонов, что имеет место во время:
- постменопаузы (происходит снижение уровня эстрогенов);
- гиперпролактинемии (пролактин действует как антагонист по отношению к половым гормонам на различных этапах).
Наконец, необходимо упомянуть и о многих лекарственных средствах, например, Даназол – препарат, который используется в лечении эндометриоза.
Отдельной группой является локальное увеличение активности андрогенов, чаще всего в волосяных фолликулах, при нормальном уровне андрогенов в организме. Это обусловлено местным повышением преобразования андрогенов в активные формы – тогда, как правило, дело имеют не с гиперандрогенией, а только с проявлениями гирсутизма идиопатического (то есть практически без видимых причин).
Диагностика гиперандрогении
Как было сказано выше – взаимная трансформация половых гормонов облегчает процесс диагностики.
Если врач заподозрил по симптоматике и жалобам гиперандрогению и решил провести необходимые исследования (см. выше описание симптомов и шкалу Ферримана-Галвея), то необходимо определить в крови концентрацию мужского гормона – общий тестостерона (TTE), если имеются сомнения – его свободную фракцию (не связанную с белковыми переносчиками).
Выявление нарушений в гормональном фоне предписывает дальнейшую диагностику:
- гинекологическое обследование + УЗИ для определения овариальных расстройств;
- определение гормонов надпочечников (ДГЭА-С, 17-ОНП) требуется для подтверждения или исключения нарушений надпочечников и, при необходимости, описание дальнейших этапов диагностики можно прочесть в главе о надпочечниках;
- конечно, не следует приступать к подобным методам исследования без исключения вероятности гиперпролактинемии;
- в прошлом также проводили в качестве рутинного исследования (скрининг) анализ на определение другого гормона (андростендиона), который в настоящее время не считается полезным.
Лечение гиперандрогении
Если была определена возможная причина появления гиперандрогении (опухолевидные новообразования, побочное действие лекарственных средств, гиперпролактинемия), остается просто ее убрать. Отдельной философией является лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников – оно заключается в приеме лекарств из группы глюкокортикоидов (дексаметазон, гидрокортизон).
К сожалению, чаще всего врачи сталкиваются с овариальной андрогенией, вызванной неизвестными или известными причинами, но невозможными в плане устранения (особенно СПКЯ). В арсенале остаются тогда препараты, которые содержат эстроген, т. е. просто комбинированные оральные контрацептивы. Также их иногда принимают в сочетании с лекарственными препаратами антиандрогенного действия (препарат Диане 35). Применение же самих антиандрогенных препаратов (ципротерон – Андрокур, Флутамид) является рискованным, из-за их вредного воздействия на плод, так что лучше принимать их в комплексе с контрацептивными препаратами. Иногда врачи-гинекологи принимают решение о фармакологической «блокировке» деятельности яичников, давая так называемые аналоги гонадолиберина (то, что мужчины принимают с целью «заблокировать» секрецию и функциональную активность железы при раке простаты). В случае СПКЯ применяется, кроме прочего, противодиабетический препарат, который носит название метформин – способы его воздействия на данную проблему не до конца изучены, но он облегчает симптомы этого заболевания, а также может снизить уровень тестостерона в крови.
Лечение гирсутизма
В случае обнаружения гиперандрогении применяется вышеописанное лечение. Но что делать, когда гирсутизм присутствует, а гиперандрогения не подтвердилась? Конечно, лучше проводить косметические процедуры! Выполняют удаление волос на непостоянной (депиляция воском, эпилятором, бритвой) и длительной основах (лазерная, электролиз).
А как на счет лекарственных средств?
Существуют препараты, которые уменьшают местную активность андрогенов в волосяных фолликулах. Таким лекарством является финастерид , который применяется прежде всего при аденоме простаты мужчинами. Он способен понижать то, о чем идет речь – локальное превращение тестостерона в активную форму, что оказывает угнетающее действие на гирустизм и тормозит андрогенное облысение. Этот препарат, к сожалению, официально зарегистрирован только для мужчин, имеются даже причудливое показание для лечения мужского облысения, для чего выпускают специальную форму с низкой дозой активного вещества.
Почему лечение облысение у здоровых мужчин путем подавления активности андрогенов названо «причудливым» – не сложно догадаться.
Лечение женских проблем данным препаратам подвергается дискуссии, но законодательство не запрещает использование лекарства для других целей, отличных от показаний, но такого рода действия не компенсируются государством. Конечно, как и прием любого другого препарата, который оказывает влияние на гормональный фон, он требует контрацепции.
Можно также использовать слабые препараты антиандрогенного общего действия. Таким является Спиронол (применяется как мочегонное средство в кардиологии) – дешевое, но слабое лекарство, также требующее контрацепции.
Стоит отметить, что фармакологическое лечение предотвращает рост новых волос, снижает скорость роста существующих, но не может привести к их полному исчезновению. Такой эффект достигается только постоянной депиляцией. Поэтому часто применяют тактику лечения, заключающуюся в торможении роста новых волос фармакологически (еще раз стоит подчеркнуть – при наличии показаний, так как нельзя бездумно вмешиваться в гормональный обмен из-за нескольких волосков), а затем в проведении длительной эпиляции косметическими методами.
Стоит акцентировать внимание, что большинство из перечисленных препаратов требует контрацепции, и, в любом случае, – это прием гормона эстрогена со всеми его положительными и отрицательными последствиями (повышение частоты тромбоза и рака молочной железы, снижение частоты рака яичников). Например, препарат Диане 35 рекламируется для удаления «акне» или «лишних волос». Такая реклама препарата является неправильной, так как сразу необходимо определить причину данных нежелательных косметических проявлений, и пациентка должна быть проинформирована о возможных положительных и отрицательных последствиях.
Более подробно о скандале, связанном с препаратом Диане-35, и о правилах применения этой группы препаратов написано в блоге.
