Гранулематозные язвы полости рта. Основными гранулематозными инфекциями, проявляющимися образованием язв на слизистой оболочке полости рта, служат туберкулёз и гистоплазмоз. Хотя поражение полости рта наблюдают относительно редко, частота его повышается при попадании инфицированных секретов на повреждённые участки слизистой оболочки. Гранулематозная язва слизистой оболочки полости рта может быть первичной, вторичной (при лёгочной форме заболевания) и рецидивной (при реактивации инфекции). Её обычно наблюдают у взрослых с далеко зашедшей формой лёгочной инфекции и у ВИЧ-инфицированных. Поражение лёгких обычно предшествует поражению полости рта. Поэтому для диагностики заболевания важную роль играет наличие у больных таких симптомов, как упорный кашель, повышение температуры тела, ночная потливость, похудание, боль в груди.
Основной путь инфицирования полости рта — попадание в неё возбудителей этих заболеваний (Mycobacterium tuberculosis или Histoplasma capsulatum ) из поражённых лёгких. Классическое проявление туберкулёза и гистоплазмоза полости рта — хроническая незаживающая язва. Она может иметь любую локализацию, но чаще образуется на слизистой оболочке спинки языка, губ в области спаек, дёсен и нёба. Клиническая картина вариабельна. Гранулематозная язва напоминает травматическую или плоскоклеточный рак, особенно при локализации её на краю языка. При поражении на альвеолярном отростке язва часто напоминает грануляции на месте удалённого зуба. Центральная часть гранулематозной язвы некротизирована, глубокая и покрыта желтовато-серым налётом. Периферическая часть язвы зернистая и напоминает «булыжную мостовую». Края язвы чёткие, подрыты, имеют неправильные очертания. При гистоплазмозной язве на ней часто появляются бугорки и вегетации. Нередко развивается регионарный лимфаденит. Пациенты жалуются на интенсивную боль, язву у них иногда обнаруживают случайно. У части пациентов боли бывают постоянными, особенно при распространении деструкции на подлежащую кость. Туберкулёзная и гистоплазмозная язвы заразны, передача инфекции может происходить воздушно-капельным путём.
Для подтверждения диагноза необходимы биопсия с гистологическим и бактериологическим исследованием. При исследовании на туберкулёз препарат окрашивают по Цилю—Нильсену. Для лечения первичной лёгочной инфекции назначают длительную терапию антибиотиками. К препаратам, применяемым при туберкулёзе, относят изониазид, рифампицин, рифапентин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид. Выбор препаратов основан на результатах определения чувствительности к ним возбудителя. При гистоплазмозе назначают амфотерицин В в сочетании с кетоконазолом или флуконазолом.
Плоскоклеточный рак полости рта
Плоскоклеточный рак полости рта.
Плоскоклеточный рак часто протекает в виде хронической незаживающей язвы. В начальной стадии опухоль имеет небольшие размеры, безболезненна и не изъязвляется. Однако в результате пролиферации кровоснабжение опухоли становиться недостаточным, на её поверхности появляются телеангиэктазии, и в конечном итоге она изъязвляется. Длительно существующая язва имеет большие размеры, кратерообразную форму и дно, покрытое желтовато-серым некротическим налётом. В местах, свободных от налёта, обнажается красная поверхность. На плотных, приподнятых краях язвы, имеющих неровные очертания, иногда образуются разрастания.
Плоскоклеточный рак может развиться в любой части полости рта, но обычно локализуется на крае задней трети языка и дне полости рта, нередко также в ретромолярном треугольнике, на мягком нёбе и нёбных дужках. Язва часто болезненна, может вызывать также ощущение онемения. При осмотре язва неподвижна, отмечают индурацию тканей, иногда — лейко- или эритроплакию и увеличение регионарных лимфатических узлов, которые обычно безболезненны, имеют эластическую или плотную консистенцию, неподвижны и сливаются в конгломераты. При не заживающей в течение 14 дней язве у курящего или злоупотребляющего алкоголем больного следует исключить рак. Биопсию должен выполнять врач, который будет лечить больного. Основные методы лечения — хирургическое иссечение опухоли и лучевая терапия. Генная терапия плоскоклеточного рака находится в стадии разработки.
Химиотерапевтические язвы полости рта.
У больных, получающих иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органа или по поводу аутоиммунного заболевания, злокачественной опухоли), могут появиться язвы на слизистой оболочке полости рта и развиться стоматит. Побочные эффекты химиопрепаратов могут прямо или опосредованно затрагивать слизистую оболочку полости рта. Антиметаболиты, например, метотрексат, подавляют деление быстрорастущих клеток, в том числе клеток эпителия слизистой оболочки полости рта, в то время как циклофосфамид и другие алкалоиды приводят к лейкопении и образованию вторичных язв.
Химиотерапевтические язвы — ранний признак токсического действия препаратов, появляются на 2-й неделе после начала лечения и обычно сохраняются в течение 2 недель. Они могут располагаться в любой части полости рта, но обычно вначале образуются на участках, которые выстланы неороговевающим эпителием (слизистая оболочка губ, щёк, языка, дна полости рта, мягкого нёба) и лишь затем — на слизистой оболочке с выраженными признаками ороговения эпителия (дёсны, твёрдое нёбо и спинка языка). На месте будущей язвы появляются краснота, жжение, после чего эпителий отходит и образуется болезненная крупная, глубокая язва с некротическим дном и неровными краями. Гиперемии вокруг язвы не бывает из-за отсутствия воспалительной реакции. При сильной боли, которая ограничивает приём пищи и питьё, дозу химиопрепарата приходится снижать.
Во всех случаях образования химиотерапевтических язв желательно выполнить бактериологическое исследование соскоба с язвы, так как часто наблюдают её инфицирование грамотрицательными бактериями и грибами, а также чтобы исключить обострение латентной герпетической инфекции. Для уменьшения боли рекомендуют полоскать полость рта раствором местных анестетиков и дифенгидрамна, а для профилактики вторичной инфекции, некроза мягких тканей и кости назначают полоскания раствором хлоргексидина и других антисептиков. При лечении химиотерапевтических язв желательно, чтобы онкотерапевт проконсультировался со стоматологом.
]]>
