Вирус простого герпеса — распространенная причина возникновения патологических очагов в полости рта у детей до 3 лет и у школьников. Первичный герпетический гингивостоматит начинается с распространенных везикул и пустул в периоральной области, а также везикул и эрозий в полости рта. Десны становятся отечными, красными, рыхлыми и легко кровоточат. Эпителиальные клеточные массы и экссудат образуют пленку на поверхности слизистой оболочки.
Высыпания обычно сопровождаются лихорадкой, раздражительностью и увеличением шейных лимфоузлов. Очаги могут также распространяться на лицо и верхнюю часть туловища. У детей грудного и младшего детского возраста они нередко появляются на кистях вследствие аутоинокуляции. Выраженность симптомов в течение 7-10 дней постепенно уменьшается, в течение этого периода необходимо обследовать пациентов с целью контроля обезвоживания.
Герпетический гингивостоматит следует дифференцировать с энтеровирусными инфекциями, при которых обычно развиваются везикулы, изъязвления и петехии на твердом нёбе, но без поражения десен. Хотя афты могут быть очень болезненными, эти очаги, как правило, изолированные, без диффузного воспаления, которое ассоциируется с герпесом.
Первичные инфекции простого герпеса могут поражать любые участки кожи и слизистых оболочек, что обычно происходит вследствие прямой инокуляции ранее травмированных участков. Очаги состоят из герпетиформных или сгруппированных красных папул, из которых через 24-48 ч развиваются везикулы и, нередко, пустулы. В течение следующих 5-7 дней везикулы вскрываются и покрываются корочкой. Десквамация и заживление занимают 10-14 дней.
Герпетический гингивостоматит:
а — у этого 6-летнего мальчика развились распространенные везикулы в периоральной области и эрозии на слизистой оболочке при первом эпизоде простого герпеса
б — 19-летний юноша испытывал сильную боль вследствие распространенных везикул и эрозий на слизистой десен и щек во время пика первичной инфекции простого герпеса.
Первичная герпетическая инфекция на дистальном участке пальца кисти называется герпетическим панарицием. Как и в случае герпетического гингивостоматита, первичные инфекции на других участках сопровождаются болезненной локальной аденопатией и гриппоподобными симптомами.
У детей большинство инфекций вызывается ВПГ-1, в то время как ВПГ-2 обычно обнаруживают при генитальных инфекциях у подростков и взрослых. Однако ВПГ-2 можно обнаружить не только на участках гениталий, а ВПГ-1 может переноситься изо рта на руки и на гениталии. Хотя возможность полового контакта необходимо учитывать у любого ребенка с генитальным герпесом, чаще всего источник заболевания, вероятно, не венерический.
Везикулы обычно локализуются только в области промежности и кожи гениталий и быстро изъязвляются. Эритема и отек могут приводить к тяжелой дизурии и задержке мочеиспускания.
У детей с иммунодефицитом или у пациентов с некоторыми кожными заболеваниями, такими как атопический дерматит, себорейный дерматит и иммунологические пузырные заболевания, инфекция простого герпеса может распространиться на всю кожную поверхность (герпетическая экзема Капоши), а также в легкие, внутренние органы и ЦНС. ВПГ может также вызвать сепсис и/или менингит с тяжелыми неврологическими осложнениями или угрожающими жизни пациентов отделения для выхаживания новорожденных.
Ранняя диагностика и противовирусная терапия могут уменьшить тяжесть заболевания и смертность в этой клинической ситуации.
Первичная инфекция простого герпеса:
а — многокамерный пузырь наблюдался на пальце этого ребенка с герпетическим панарицием
б — у 4-летнего мальчика герпетический панариций развился вследствие аутоинокуляции от очагов в полости рта. Очаги в полости рта и на пальце разрешились без терапии через 2 нед
в — у здоровой 3-летней девочки развились сгруппированные однородные везикулы и пустулы на 4-м пальце ступни в сочетании с болезненной эритемой, отеком и стерильным лимфангиитом на тыльной стороне стопы
После первоначального эпизода вируса простого герпеса (ВПГ) переходит в латентное состояние. Ряд эндогенных и экзогенных факторов может вызывать реактивацию вируса, в том числе стрептококковая инфекция горла, инфекции верхних дыхательных путей, солнечный ожог и хирургическая операция. Очаги обычно возникают вблизи места первичных высыпаний, слизистые оболочки, как правило, не поражаются, системные симптомы отсутствуют, и высыпания заживают меньше чем за неделю.
Хотя рецидивы непредсказуемы, со временем периоды между эпизодами увеличиваются даже у тех лиц, у которых вначале они были частыми.
Клиническое подозрение на простой герпес можно быстро подтвердить тестом Тцанка в отделении реанимации или у постели больного. Лабораторный анализ на вирусную культуру дает положительный результат через 12-36 ч. В некоторых центрах в качестве быстрых и надежных методов подтверждения диагноза применяются ПЦР и иммунофлуоресцентное окрашивание содержимого пузыря на предметном стекле. Мазок по Тцанку берут, удалив покрышку пузыря скальпелем или ножницами, путем соскоба в основании пузыря, чтобы получить влажную и мутную клеточную массу. Полученный материал размазывают по предметному стеклу скальпелем, подсушивают 95% этанолом и окрашивают по Гимзе или Райту.
Инфекция простого герпеса:
а — сгруппированные пустулы появились на задней поверхности бедра у подростка с инфекцией рецидивирующего ВПГ-2.
б — высыпания рецидивирующего простого герпеса вокруг глаз у 11-летнего мальчика.
Роговица не была поражена, везикулы покрылись корочкой менее чем через неделю.
в — у 16-летней сексуально активной девушки развились болезненные везикулы в области гениталий, которые разрешились после 10 дней приема ацикловира перорально.
Диагностическим признаком при вирусном происхождении пузыря является многоядерная гигантская клетка, которая представляет собой слияние эпидермальных клеток с наслоениями многих ядер, поэтому такая клетка намного больше, чем другие воспалительные клетки. К сожалению, в тесте Тцанка невозможно дифференцировать ВПГ и ветряную оспу, поэтому, если этого требует клиническая ситуация, необходим культуральный анализ. Если риск вирусной инфекции высокий и задержка с началом лечения может стать катастрофической для пациента, особенно при иммунодефиците, следует начать противовирусную терапию, даже если результат теста Тцанка отрицательный, пока диагноз не будет подтвержден более чувствительными и специфическими методами.
В целом, при герпетических инфекциях проводится симптоматическая терапия с применением прохладных компрессов, лубрикантов и системных анальгетиков. Местные противовирусные препараты малоэффективны при терапии неосложненных инфекций у иммунокомпетентных индивидуумов. Состояние детей с иммунодефицитом в случае первичных или рецидивирующих инфекций простого герпеса и пациентов с тяжелым первичным герпетическим гингивостоматитом или генитальным герпесом обычно быстро улучшается при парентеральном введении ацикловира (5 мг/кг массы тела каждые 8 часов).
Некоторым пациентам, особенно детям старшего возраста без поражения слизистой полости рта, можно назначить ацикловир перорально. Некоторые из назначаемых внутрь препаратов, в частности валацикловира гидрохлорид и фамцикловир, обеспечивают достаточные уровни лекарства в крови. Хотя они еще не разрешены для применения у детей, необходимо следить за изменениями в инструкции по применению, поскольку эти медикаменты могут стать безопасной и эффективной альтернативой парентеральному введению ацикловира для детей с серьезными герпетическими инфекциями. В случае рецидивирующего заболевания прием внутрь ацикловира при продромальных признаках болезненности кожи перед появлением пузырей может уменьшить длительность эпизода заболевания.
Отдельным детям с частыми, множественными, распространенными рецидивирующими высыпаниями может потребоваться длительная супрессивная терапия. Недавние исследования показали, что длительная профилактическая терапия детей грудного возраста после неонатальной инфекции ВПГ может уменьшить риск неврологических осложнений.
Образование пузырей при дистальном дактилите на большом и указательном пальцах правой кисти у 5-летней девочки.
Культуральный анализ материала из горла и большого пальца кисти показал наличие бета-гемолитических стрептококков группы А.
Инфекция быстро прореагировала на пероральный прием амоксициллина.
Инфекцию вируса простого герпеса (ВПГ) обычно дифференцируют с другими пузырьковыми высыпаниями по типично сгруппированным элементам, клиническому течению, положительному результату теста Тцанка и культуральному анализу, а также по характерным результатам биопсии кожи. Импетиго может имитировать герпес, однако пузыри обычно довольно крупные, с корочкой в центре и распространяются по периферии, а окрашивание по Граму выявляет грамположительные кокки.
Пузырный дистальный дактилит, вызванный b-гемолитическими стрептококками группы А или St. aureus, можно ошибочно принять за герпетический панариций. При стафилококковой или стрептококковой инфекции очаги на кончике пальца обычно сливаются и образуют один или несколько пузырей диаметром 5-10 мм, а окрашивание по Граму и культуральный анализ показывают наличие бактериального возбудителя. В отличие от импетиго на других участках, пузыри на пальцах напряженные, поскольку роговой, или наружный, слой эпидермиса на акральных участках толстый. Иногда высыпания простого герпеса могут иметь дерматомное распределение. В этой ситуации необходим анализ на вирусную культуру, чтобы исключить опоясывающий лишай.
]]>
