Клинические проявления ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ | #05/99 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

0
39

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности? Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболее опасны для плода и новорожденного? Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетической инфекции у н

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности?
Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболее опасны для плода и новорожденного?
Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетической инфекции у новорожденных?

Частота распространенности вируса простого герпеса (ВПГ) среди беременных в США составляет 22-36%, в Европе — 14-19%. За период с 1966 по 1993 год частота случаев герпеса у новорожденных также возросла с 2,4 до 28,2 случаев на 100 тыс. новорожденных [19]. В России распространенность ВПГ среди популяции увеличилась в период с 1993 по 1997 год с 8,5 до 14,1 случаев на 100 тыс. населения [5]. Однако истинная частота врожденного герпеса и герпеса новорожденных остается неустановленной, так как в большинстве стран мира отсутствуют правила обязательной регистрации герпетической инфекции [17].

Герпетическая инфекция может протекать атипично, латентно, что представляет большие трудности для своевременного ее распознавания и является причиной диагностических ошибок.

Общепринятые бактериологические и микробиологические исследования не всегда позволяют выявить возбудителя в острой фазе заболевания, и нередко болезнь принимает хроническое течение, а женщины становятся носителями вирусной инфекции. Специфическая локализация ВПГ приводит к хроническим воспалительным процессам (эндометриту, цервициту, вульвовагиниту), а во время беременности – к поражению плаценты, плода и невынашиванию [2, 3, 7].

    Установлено, что внутриутробное инфицирование плода ВПГ может происходить:
  • трансплацентарно, трансцервикально или восходящим путем из инфицированного родового канала и гениталий;
  • трансовариально — из полости малого таза по маточным трубам. Инфицирование новорожденного может происходить:
  • в процессе родов — при прохождении плода через родовые пути;
  • после родов (аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинским персоналом, инструментарием, при нарушении санитарно-противоэпидемического режима, через молоко) [1, 9].

Внутриутробная герпетическая инфекция в ранний период беременности обычно заканчивается развитием уродства плода и самопроизвольным выкидышем. Инфицирование плода во II-III триместрах беременности может привести к развитию клинически манифестирующего герпеса у новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений (поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства [2, 4, 7, 10].

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние ГИ с развитием у беременной лихорадки, нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормонального баланса. Указанные причины могут приводить к ранним и поздним выкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам, антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода, развитию врожденных форм инфекции у новорожденных [6, 8, 11].

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностью и формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери, так и плода [6].

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Крапивница: симптомы, лечение. Что нужно знать?

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности, развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезную опасность в любом триместре беременности представляют генерализованные формы ГИ у женщин и первичная инфекция во время родов.

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременной первичной герпетической инфекции достигает 40-50%, тогда как при рецидивирующей – 5% [12, 15, 20]. Такое различие обусловлено тем, что при рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительность выделения вируса меньше, чем при первичной. Кроме того, защитное действие оказывают специфические антитела, пассивно передающиеся новорожденному от матери, страдающей рецидивирующей формой герпетической инфекции. Следует иметь в виду, что внутриутробное инфицирование плода может происходить как при первичной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции. При массивной вирусемии создаются благоприятные условия для трансплацентарного проникновения ВПГ в плод.

Герпетические инфекции у беременных относятся к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии, акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпеса и способностью ГИ, при определенных условиях, к эндемическому распространению

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она может быть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивации латентной герпетической инфекции и способствовать более частому рецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованной инфекции. Основные функциональные системы оказываются в “режиме предельной загруженности” и не могут адекватно и надежно реагировать на развитие инфекции. Решающее значение в этом сложном патологическом процессе, по-видимому, принадлежит состоянию иммунологической реактивности организма беременной.

По особенностям клинической картины течения заболевания выделяют: первичный (острый) и рецидивирующий (хронический) герпес [1].

Первичный генитальный герпес в типичных случаях начинается с локальных симптомов: болей, высыпаний на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой влагалища и шейке матки, дизурии, уретральных и вагинальных выделений, болезненности в паху. Инкубационный период, как правило, колеблется от трех до семи суток. Очень высок процент (до 60%) атипичного течения, когда единственным симптомом инфекции являются вагинальные выделения. Изменения могут проявляться в виде зуда, жжения, эритемы, отечности, единичных или сгруппированных везикул и папул, эрозии и язв, которые разрешаются к 6–12 дню. После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участков без существенных изменений кожи и слизистых оболочек. Иногда в области пузырьков некоторое время сохраняется гиперемия и пигментация [1, 6].

Больные с генитальным герпесом нередко жалуются на плохое общее самочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу, субфебрильную температуру. Эти симптомы максимально выражены в продроме и в первые два дня после появления элементов поражений, и постепенно ослабевают в течение первой недели заболевания.

Средняя продолжительность активного выделения ВПГ из шейки матки и уретры — 5–6 дней от момента появления элементов поражения. В то же время следует иметь в виду, что выделение вируса может происходить достаточно длительно и при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки.

Рецидивирующий герпес характеризуется длительным и упорным течением. Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссии различной продолжительности. Обострение рецидивирующего герпеса происходит после различного рода внешних воздействий или снижения защитных сил организма.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в два-три года до ежемесячных обострений.

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Комки Биша что это такое? Стоит ли удалять: фото до и после удаления

Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминает вариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чем при первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы, более длительно протекает заживление [1, 5, 6].

Многолетнее течение генитального герпеса может обусловить возникновение стойких локальных изменений в виде гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. Частые рецидивы генитального герпеса, сопровождающиеся зудом, чувством жжения, болями, наиболее тяжело переносятся больными и нередко приводят к развитию невротических состояний. В зависимости от локализации генитальной герпетической инфекции выделяют следующие уровни герпетического поражения органов малого таза:

Клинические проявления герпетических поражений внутренних половых органов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительными процессами невирусной этиологии. Больные отмечают боль и чувство тяжести внизу живота и в крестце, умеренные серозные выделения из половых путей. Как первичный, так и рецидивирующий генитальный герпес могут сочетаться с другими видами герпетической инфекции. Однако первичная инфекция во время беременности представляет большую угрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастает риск диссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита, гепатита.

Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся множественным поражением органов и систем организма.

Анализ наблюдений свидетельствует о том, что генерализованная герпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно в III триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичным заражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходит постепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половые органы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротами инфекции. В 1/3 случаев первичный очаг локализуется на губах, в полости рта, гортани, иногда на коже [1, 3].

От момента первичного заражения или peaктивации латентной герпетической инфекции до генерализации проходит от одного-двух дней до недели и более. Такая вариабельность сопоставима с основными этапами патогенеза ВПГ-инфекции: миграцией вируса, вирусемией различной продолжительности и интенсивности, поражением кожи или слизистой оболочки. Клиническая картина генерализованного герпеса характеризуется бурным и полиморфным течением. Однако четко можно выделить выраженные симптомы общей интоксикации: лихорадку, озноб, мышечные боли, общую слабость.

Почти всегда первой поражается печень. Развивающийся гепатит (в 80–90% случаев), по-видимому, характеризует классическое течение генерализованного герпеса и требует внимательного отношения при проведении дифференциального диагноза с вирусными гепатитами, холециститом и поражением печени на фоне нефропатии. Редко выявляются клинические признаки миокардита, панкреатита, энцефалита, нефрита [13, 18, 21].

Часто генерализованная герпетическая инфекция во время беременности сопровождается умеренной лейкопенией на фоне нейтрофилеза, тромбоцитопенией, повышением уровня ферментов печени. При отсутствии специфической терапии летальность очень высока (до 70 – 85%).

Герпетическая инфекция у новорожденного может быть проявлением как внутриутробного (врожденная), так и перинатального (интра- и постнатального) инфицирования. В результате анте-, интра- или постнатального инфицирования может развиться генерализованная или локальная форма заболевания, проявляющиеся симптомами поражения ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости. Врожденная герпетическая инфекция характеризуется широким полиморфизмом и выявляется при рождении либо в первые 24 – 48 ч жизни новорожденного.

Инкубационный период герпетической инфекции, приобретенной новорожденным во время или после родов, колеблется от 2 до 30 дней [1, 12].

    Клиническая картина в основном характеризуется синдромными патогномоничными поражениями:
  • кожи и слизистых оболочек;
  • центральной нервной системы (повышение внутричерепного давления, гипотония, гипорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, двигательная гиперреактивность, судорожный синдром);
  • органов дыхания (цианоз, одышка, пневмония);
  • печени (гепатоспленомегалия, желтуха, повышение уровня трансаминаз, прогрессирующая гипербилирубинемия, врожденные пороки развития печени и желчевыводящих путей);
  • ДВС-синдромом (кровотечения).
ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Фурункул в ухе что делать, лечение нарыва, симптомы, как лечить

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полости рта обычно проявляются на 10 – 11-е сутки после рождения и составляют 20 – 30% всех форм манифестации герпетической инфекции у новорожденных. При локализованной форме болезни имеются единичные или сгруппированные везикулярные высыпания, располагающиеся чаще на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются, и образуются мелкие эрозии. Кроме везикулярных повреждений, может быть пятнистая эритема. Иногда наблюдается повторное появление свежих высыпаний.

Кожные проявления герпетической инфекции у новорожденных обычно протекают благоприятно, однако в ряде случаев (до 20%) наблюдаются неврологические нарушения. При этом клинические признаки поражения ЦНС отчетливо выявляются в более поздние сроки. Поражения глаз проявляются кератоконъюнктивитом и хориоретинитом. Герпетические проявления инфекции в полости рта у недоношенных наблюдаются в три раза чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок. При этом в большинстве случаев характерным является поражение слизистой оболочки неба в виде участков поверхностного некроза эпителия, которые преимущественно локализуются на границе твердого и мягкого неба, симметрично с обеих сторон, реже – на небных дужках. Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 12 дней. У некоторых детей герпес в полости рта может проявляться в более поздние сроки — от 10 до 30 дней [8, 19, 22].

Элементы поражения могут локализоваться также на слизистой оболочке десен, на красной кайме губ, на небных дужках, крайне редко — на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Эрозии эпителизируются на слизистой оболочке полости рта на 4 – 8-й день от начала их появления. Температурная реакция, как правило, отсутствует, редко имеет место субфебрильная температура.

Локализованные поражения ЦНС встречаются у 30 – 35% новорожденных, проявляются в основном в 15 – 17-дневном возрасте и характеризуются более высокой летальностью – до 50 – 70%. Сочетание симптомов поражения герпетической инфекцией ЦНС с локализованными формами является неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенно тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекция у недоношенных детей. Летальность достигает 80 – 95%. При этой форме заболевания выявляются повреждения практически в каждом органе ребенка, однако наиболее выражены они в головном мозге, печени, легких, надпочечниках. Примерно у 60 – 70% детей генерализованная инфекция характеризуется поражением ЦНС.

При анализе клинической картины генерализованной герпетической инфекции и локализованного поражения ЦНС у новорожденных необходимо учитывать тот факт, что 20% из них могут не иметь никаких признаков поражения кожи, а это в значительной степени затрудняет диагностику заболевания.

Таким образом, у беременных с герпетической инфекцией должен быть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на исключение или уменьшение случаев возникновения врожденной внутриутробной инфекции, что должно быть обязательным условием создания эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

]]>

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите ваш комментарий!
пожалуйста, введите ваше имя здесь