Генитальный герпес (ГГ), возбудителем, которого является вирус простого герпеса (ВПГ) – одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний урогенитального тракта.
Негативное влияние ВПГ-инфекции на репродуктивные органы, как у женщин, так и у мужчин и, особенно, на мужскую фертильность, превращает эту проблему в серьезную макросоциальную задачу. По литературным данным вирусом простого герпеса инфицированы органы мочеполовой системы (МПС) у 40-60% взрослого населения. При ВПГ-инфекции гениталий поражаются кожа и слизистые оболочки половых органов (герпес наружных гениталий), а также органы малого таза (герпес внутренних гениталий).
Клинически герпес наружных гениталий может протекать в типичной, атипичной и субклинической формах.
Клинические формы ГИ органов малого таза (ОМТ) у мужчин целесооб¬разно разделить на:
Еще недавно изучением ГГ традиционно занимались дерматовенерологи. Сегодня стало понятно, что эта проблема выходит за рамки дерматовенерологии и становится предметом обсуждения как гинекологов, так урологов и андрологов.
В современной этиопатогенетической классификации простатитов вирусные простатиты расцениваются как инфекционные каналикулярные осложнения вирусных уретритов. В развитии вирусных простатитов чаще наблюдается уретрогенный путь передачи, а нисходящий (урогенный) путь встречается редко.
| Клинико-вирусологическая характеристика герпетических поражений органов малого таза у мужчин (Т.Б.Семенова, 2000) | |||
|---|---|---|---|
| Локализация очага поражения | Форма ВПГ-инфекции | Клинические проявления | Вирусологическая характеристика |
| ВПГ-инфекция нижнего отдела урогенитального тракта и анальной области: — уретра — мочевой пузырь — анус — ампула прямой кишки | Очаговая форма | Единичные или сгруппированные на эритематозном фоне везикулезно-эрозивные элементы; в анальной области — трещины | Выделение ВПГ из очага поражения (соскоб или мазки-отпечатки) цитологическими методами, методом иммуно-флюоресценции (ИФ), посев на культуру клеток |
| Диффузная форма | Клинические симптомы хронического неспецифического воспаления ОМТ | Выделение ВПГ из отделяемого урогени-тального тракта и ануса (ПЦР, посев на культуру клеток) | |
| ВПГ-инфекция верхнего отдела полового тракта: -предстательная железа -семенные пузырьки | Типичная форма | Клинические симптомы хронического неспецифического воспаления ОМТ | Выделение ВПГ из отделяемого уретры, сока простаты, спермы (ПЦР, посев на культуру клеток) |
| Субклиническая форма | Нет клинических признаков воспаления. При микроскопии отделяемого уретры и сока простаты опреде-ляется лейкоцитоз (40-50 в п/зр), лейкоспермия | Выделение ВПГ из отделяемого уретры, сока простаты, спермы (ПЦР, посев на культуру клеток) | |
| Бессимптомная форма | Нет клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе | Выделение ВПГ из отделяемого уретры, сока простаты, спермы (ПЦР, посев на культуру клеток) | |
В клинической практике диагноз хронического герпетического простатита ставится урологами редко. Между тем, при абактериальных простатитах нельзя исключить, что патогенным агентом является именно вирус. По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается ВПГ в 2,9 — 21,8% случаев (Weidner et al., 1981).
В клиническом течении хронических простатитов (ХП) отмечаются функциональные сдвиги, репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, поясницу) и дизурический синдромы.
Обострению вирусного простатита обычно предшествует появление герпетических высыпаний в области гениталий. Появление везикулезно-эрозивных элементов на коже и слизистых оболочках может совпадать с появлением жалоб со стороны предстательной железы (ПЖ). Нередко у больных РГГ простатит протекает субклинически: у этих пациентов диагноз простатита ставится на основании появления лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен.
Герпетический простатит может существовать, в виде изолированной формы ГИ. В этом случае рецидивы ГГ отсутствуют и, ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете ПЖ, при этом, патогенная флора в секрете простаты и в третьей порции, мочи отсутствует.
При ультразвуковом исследовании предстательной железы в области парауретральных зон простаты определяются гиперэхогенные фиброзные очаги размером 3-9 мм. У больных с герпетическим простатитом по сравнению с абактериальными простатитами неясной этиологии отмечается большая выраженность фиброзных отделов в области периферических зон. Наряду с этим имеет место расширение семенных пузырьков, указывающие на нарушение их дренирования в заднюю уретру, что позволяет пред¬положить поражение простатической маточки (Т.Б.Семенова, В.Б. Стоянов 2001).
До сих пор нет однозначного понимания всех причин патоспермии. Мужская репродуктивная система весьма чувствительна к повреждающему и модифицирующему действию самых разнообразных патогенных факторов, ведущих к нарушению процесса сперматогенеза.
Одним из факторов нарушения мужской фертильности и развития патоспермии являются инфекционно-воспалительные процессы различных отделов урогенитального тракта. Известно, что в сперме мужчин, наблюдающихся по поводу различных видов беспло¬дия, наряду с разнообразными патогенными бактерия¬ми выявляются герпесвирусы (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ), вирус папилломы человека, вирус гепатита С, аденовирусы.
Если роль бактериальных микроорганизмов, включая ряд ИППП, в нарушении репродуктивной функции у мужчин считается доказанной, то до последнего времени оставалась невыясненной роль вирусов, в частности ВПГ, при мужской инфертильности. Основной вопрос состоит в том, является ли присутствие вируса в эякуляте результатом контаминации или имеет место истинное внутриклеточное инфицирование.
- оценка влияния герпетической инфекции на репродуктивное здоровье мужчин,
- изучение роли ВПГ как этиологического фактора в развитии рецидива хронического простатита.
- Мужчины с первичным и вторичным идиопатическим бесплодием.
- Мужчины, чьи жены наблюдались у гинекологов, в связи с различными формами патологии беременности (синдромом потери плода, смертью плода и новорожденного, при аутопсии, ко¬торых определялась внутриутробная ВПГ-инфекция).
- Мужчины с хроническим простатитом и РГГ.
Для обследования пациентов был использован новый метод электронно-микроскопического исследования спермы (ЭМИС), разработанный научным коллективом авторов МГУ под руководством д.б.н. Е.Е.Брагиной. Внедрение ЭМИС в практику позволило существенно расширить границы понимания причин идиопатического бесплодия. С помощью ЭМИС стало возможным выявление нарушений в сперматозоидах, которые ранее при светооптической микроскопии были не доступны: удалось установить аномалии центриоли, хроматина, обнаружить внутриклеточную вирусную инфекцию. Было проведено электронно-микроскопическое исследование эякулята 391 пациента с нарушениями фертильности. В каждом образце эякулята производили подсчет сперматозоидов, содержащих внутриклеточные капсиды ВПГ, общее количество исследованных сперматозоидов – не менее 100. В образцах эякулята 161 пациента (41%) были выявлены сперматозоиды, содержащие капсиды ВПГ. Количество ВПГ-содержащих сперматозоидов составляло от 2 до 20% от общего количества (Брагина Е.Е. с соавт., 2000; Бочарова Е.Н. с соавт., 2003).
Исследования показали, что ВПГ присутствует не только в семенной жидкости или на поверхности клеток, но и внутри самих сперматозоидов. Серьезного внимания заслуживает тот факт, что внутриклеточное инфицирование ВПГ было выявлено во фракции подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией. Это позволяет сделать предположение о возможности оплодотворения яйцеклеток инфицированными сперматозоидами, что, в случаях зачатия, может с большой вероятностью привести к осложнениям беременности, развитию патология плода и новорожденного.
Для оценки состояния репро¬дуктивной системы группа мужчин (70 человек в возрасте от 26 до 38 лет) прошла в Герпетическом центре стандартное клинико-лабораторное обследование: диагностика и, при необходимости, лечение ИППП, иссле-дование эякулята, обследование простаты и добавочных половых желез, исследование им¬мунного, а, при необходимости, гормонального статуса. Всем мужчинам было проведено углубленное вирусологическое обследование органов МПС с использованием методов культуральной (посев) и ПЦР диагностики, а также электронно-микроскопического исследования спермы (ЭМИС). Для исключения возможной контаминации вирусов из мочевого пузыря или уретры последовательно забирали материал сначала из уретры, затем исследовали секрет простаты, мочу и эякулят. За рамками исследования остались микст-инфекции – вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации.
В ходе исследования были поставлены следующие задачи:
- Изучить роль ВПГ в этиологии хронического простатита у мужчин с рецидивирующим герпесом гениталий (РГГ) – 1 группа (18 чел.)
- Проанализировать частоту выделения ВПГ в эякуляте и секрете простаты у мужчин с субклинической и бессимптомной формами ГГ, поступивших на обследование по поводу бесплодного брака – 2 группа (52 чел.)
Результаты исследования. В первой группе у 4 пациентов на фоне клинических проявлений ГГ и обострения клинических симптомов простатита, при лабораторном обследовании был выявлен лейкоцитоз и ВПГ в секрете простаты, на основании чего был поставлен диагноз абактериального вирусного ХП. Еще у 8 пациентов в секрете простаты был также обнаружен ВПГ, но при этом отсутствовали клинические признаки воспаления ПЖ; им был поставлен диагноз асимптоматического вирусного простатита. У 6 из 9 больных за несколько дней до начала рецидива ГГ появлялись жалобы и клинические симптомы, характерные для обострения ХП, в секрете простаты выявлялся лейкоцитоз и при вирусологическом обследовании выявлялся ВПГ. В этих случаях активация ВПГ являлась фактором, инициирующим рецидив хронического простатита. Во второй группе (52 чел.) ни в одном случае мужчины жалоб на ОМТ не предъявляли, рецидивы ГГ отсутствовали. Всем пациентам на основании результатов вирусологического исследования секрета простаты был установлен диагноз «герпетический простатит». При этом у 34 пациентов ВПГ одновременно был выявлен в секрете простаты и в эякуляте, у 18 мужчин ВПГ был обнаружен только в секрете простаты.
Приведенный материал свидетельствует о необходимости целенаправленного вирусологического обследования мужчин, в семьях, где планируется беременность. Мы убеждены, что бессимптомные формы ВПГ-инфекции органов МПС встречаются значительно чаще, чем принято считать.
Учитывая пожизненное носительство ВПГ в организме человека, основной целью терапии ГИ является достижение стойкой ремиссии, результатом которой, в рассматриваемых нами случаях, будет наступление беременности (в проблемных по ВПГ-инфекции супружеских парах) и физиологическое ее завершение.
Реабилитация мужчин с вирусоспермией и бессимптомным вирусовыделением ВПГ из секрета простаты достигалась при назначении им противогерпетического препарата «Валтрекс» по супрессивной схеме. Анализ результатов лечения показал, что элиминация ВПГ из спермы наблюдалась при ежедневном приеме пациентами валтрекса в дозе 500 мг 1 раз в день не менее чем в течение 2,5 — 3 месяцев, т.е. всего цикла сперматогенеза у мужчин. Таким образом: доказана способность ВПГ к внутриклеточному инфицированию подвижных сперматозоидов нормальной морфологии; доказано, что ВПГ является одним из факторов, приводящим к нарушению сперматогенеза – на фоне ВПГ-инфекции снижается количество подвижных сперматозоидов и морфологически нормальных форм в эякуляте; доказано, что активация ВПГ-инфекции может инициировать обострение хронического простатита. Для санации спермы при ВПГ-спермии длительность приема противовирусных препаратов должна составлять не менее 2,5-3 месяцев.
]]>
