Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Первичный сифилис характеризуется развитием твердого шанкра (ulcus durum, первичная сифилома) на месте внедрения бледных трепонем и регионарного лимфангита и лимфаденита. Первичная сифилома начинается с формирования красного пятна, переходящего затем в ограниченный инфильтрат (папулу). Вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного характерным для сифилиса поражением сосудов, в центре инфильтрата происходит некротизация и образуется эрозия или язва.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Содержание:
Код по МКБ-10
Патогенез
Гистологически типичный твердый шанкр имеет ряд патогистологических признаков: отсутствие эпидермиса (и части дермы) в центральной зоне вследствие образования очагов и зон некроза; в дерме — плотный околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Отмечается изменение кровеносных и лимфатических сосудов дермы в виде пролиферации и инфильтрации всех оболочек (панваскулит) с облитерацией и тромбозом некоторых сосудов; множество бледных трепопем во всех участках (особенно в стенках сосудов и их окружности).
Регионарный лимфаденит (бубон сопутствующий, склераденит регионарный) развивается через 5-7 дней после появления твердого шанкра и является вторым обязательным клиническим симптомом первичного сифилиса. Клинически склераденит характеризуется своеобразным увеличением и уплотнением ближайших к шанкру лимфатических узлов. При локализации твердого шанкра на половых органах характерным изменениям подвергаются паховые лимфатические узлы. Если первичная сифилома локализуется на губах и слизистой полости рта, то увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. При локализации шанкра на верхней губе увеличиваются околоушные железы.
Лимфатические узлы увеличены до размеров фасоли, мелкой сливы, иногда — голубиного яйца, плотные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, имеют овоидную форму и совершенно безболезненны. Кожа над ними не изменена. При присоединении вторичной инфекции может отмечаться болезненность лимфатических узлов. Характерно, что увеличивается не один лимфатический узел, а группа («плеяда») узлов, причем один из них представляется наиболее крупным. Склераденит может быть как двусторонним, так и односторонним, и почти никогда не нагнаивается и не вскрывается. На 3-4 недели существования твердого шанкра начинают постепенно увеличиваться и становятся плотными уже все лимфатические узлы — возникает специфический полиаденит — важный сопутствующий симптом конца первичного и на чала вторичного сифилиса.
Регионарный лимфангит представляет собой поражение лимфатических сосудов па протяжении от твердого шанкра до близлежащих лимфатических узлов. При этом лимфатический сосуд прощупывается в виде плотно-эластического безболезненного шнура, иногда имеющего по своему ходу утолщения.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Симптомы первичного сифилиса
Основные клинические признаки типичного твердого шанкра: эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений; одиночность или единичность; правильные (округлые или овальные) очертания; четкие границы; величина с мелкую монету; приподнятость элемента над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой); гладкое, блестящее («лакированное») дно; пологие (блюдцеобразные) края; синюшно-красный цвет дна; скудное серозное отделяемое; плотно-эластический («хрящевидный») инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); безболезненность; устойчивость к местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии.
В конце первичного периода иногда наблюдаются общие расстройства гриппоподобного характера: головная, костно-суставная и мышечная боли, общая слабость, бессонница, повышение температуры тела.
Твердый шанкр чаще сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, редко существует до нескольких недель и после появления генерализованной сыпи, еще реже — заживает до наступления вторичных проявлений. Это зависит в основном от его размера.
Твердый шанкр может быть одиночным или множественным. В случае одновременного проникновения инфекции через несколько входных ворот возникающие твердые шанкры находятся в одной и той же стадии развития. Это так называемые шанкры-близнецы. Если инфицирование происходило в разнос время (например, в результате повторных половых контактов с интервалом в несколько дней), то шанкры будут появляться в разные сроки и отличаться друг от друга степенью зрелости. Это так называемые последовательные шанкры. Локализация твердого шанкра зависит от пути заражения. При половом заражении твердый шанкр возникает, как правило, на половых органах или па прилегающих к ним участках (юбок, живот, внутренняя поверхность бедер, промежность, область заднего прохода). В случае внеполового заражения твердый шанкр располагается экстрагенитально (например, на губах, языке, молочных железах, пальцах рук). Второе место после половых органов по частоте локализации первичной сифиломы занимает слизистая оболочка рта (губы, десны, язык, мягкое небо, миндалины). Другие локализации твердого шанкра встречаются редко.
Формы
К атипичным формам твердого шанкра относятся индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций.
При индуративном отеке отмечается безболезненный плотный отек на половой губе или крайней плоти. Характерно отсутствие островоспалительных явлений, что отличает индуративный отек от процессов типа бартолинита или воспалительного фимоза. Кожа в очаге приобретает застойную синюшную окраску или сохраняет нормальный цвет.
Для шанкра-амигдалита характерно только резкое, обычно одностороннее увеличение миндалин. Миндалина плотная, островоспалительные явления отсутствуют. Шанкр-амигдалит весьма схож с индуративным отеком. Данный атипичный шанкр нередко ошибочно принимают за банальную ангину.
Шанкр-папариций — наиболее атипичный из всех шанкров. Он действительно очень симулирует панариций: дистальная фаланга отечна, синюшно-красного цвета, сопровождается резкими, «стреляющими» болями, покрыта гнойно-некротическим налетом. Затем появляются эрозии и язвы.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Осложнения и последствия
При осложнении шанкра могут развиться фимоз, парафимоз, гангренизация первичной сифиломы, у женщин — вульвит и вульвовагинит.
[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение первичного сифилиса
Четыре десятилетия клинического применения показывают, что парентеральный пенициллин G эффективен для разрешения местных поражений (заживление поражений и предупреждение половой передачи), а также для предупреждения отдаленных последствий. Однако адекватных сравнительных испытаний по определению оптимальной схемы введения пенициллина (доза, продолжительность лечения, препарат) не проводилось. Еще меньше данных имеется относительно применения других препаратов.
Рекомендованная схема для взрослых
Пациенты с первичным или вторичным сифилисом должны быть пролечены по следующей схеме:
ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендации по лечению сифилиса у беременных женщин и ВИЧ-инфицированных пациентов обсуждаются в соответствующих разделах.
Рекомендованная схема для детей
После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса должна быть исследована СМЖ для исключения нейросифилиса, необходимо также тщательно изучить анамнез как ребенка, так и матери, для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети с приобретенным первичным или вторичным сифилисом должны быть обследованы (включая консультацию в Службах защиты детей) и пролечены в соответствии со схемой лечения сифилиса у детей (см. Сексуальные домогательства в отношении детей или изнасилование).
Бензатин пенициллин G, от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозы 2,4 млн ЕД в/м в однократно
Другие замечания по ведению пациентов
Все больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ. В областях с высоким распространением ВИЧ-инфекции пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно тестированы на ВИЧ спустя 3 месяца, если первая реакция была отрицательной. В случае сероконверсии необходимо сразу же начать интенсивную противовирусную терапию.
Больные сифилисом, у которых также обнаруживаются поражения нервной системы или органов зрения, должны быть тщательно обследованы (включая исследование СМЖ и исследование глаз с помощью щелевой лампы). Эти пациенты должны быть пролечены в соответствии с результатами обследования.
Проникновение Т. pallidum в СМЖ, сопровождающееся патологическими изменениями в СМЖ, встречается у взрослых с первичным или вторичным сифилисом. Однако только у небольшого числа пациентов развивается нейросифилис после лечения по схемам, представленным в этом обзоре. Следовательно, несмотря на присутствие клинических симптомов и признаков, свидетельствующих о вовлечении нервной системы и органов зрения спинномозговая пункция не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с первичным или вторичным сифилисом.
Последующее наблюдение
Отсутствие эффекта от лечения может наблюдаться при применении любой схемы. Однако, оценка реакции на лечение часто затруднена, и определенных критериев его эффективности не существует. Титры серологических тестов могут снижаться более медленно у пациентов с ранее перенесенной сифилитической инфекцией. Повторное клиническо-серологическое обследование проводится через 3 месяца и вновь через 6 месяцев; при неопределенных результатах обследование можно проводить чаще.
У пациентов с персистирующими или рецидивирующими симптомами и признаками, а также у пациентов, у которых сохраняется 4-кратное увеличение титров по сравнению с исходным уровнем или титром, полученном в предыдущем исследовании, эти признаки свидетельствуют либо о неэффективности лечения, либо о реинфекции. После тестирования на ВИЧ-инфекцию эти пациенты должны быть пролечены повторно. Несмотря на вероятность реинфекции, необходимо проведение спинномозговой пункции.
Если через 6 месяцев после лечения у больных первичным или вторичным сифилисом не происходит четырехкратное снижение титров нетрепонемных тестов, то лечение считается неэффективным. Таких пациентов следует перепроверить на ВИЧ-инфекцию. Оптимальная тактика ведения таких больных неясна. Как минимум, таким пациентам следует проходить дополнительный клинический и серологический контроль. ВИЧ-инфицированным пациентам следует проводить более частый контроль (т.е. через 3 месяца вместо 6). Если нет гарантий того, что последующее наблюдение будет осуществлено, рекомендуется провести повторное лечение. Некоторые эксперты рекомендуют в таких ситуациях исследование СМЖ.
Для повторного лечения большинство экспертов рекомендуют 3 еженедельных инъекции бензатин пенициллина G по 2,4 миллиона ЕД в/м, если исследование СМЖ не указывает на наличие нейросифилиса.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Особые замечания
У мужчин и небеременных женщин с аллергией к пенициллину, имеющим первичный или вторичным сифилис, лечение должно проводиться по одной из следующих схем, при этом очень важно провести контроль излеченности.
Рекомендуемые схемы
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 2 недель
или Тетрациклин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 2 недель.
Данных о клиническом применении доксициклина по сравнению с тетрациклином меньше, однако переносимость доксициклина лучше. При лечении пациентов, которые не переносят доксициклин или тетрациклин, необходима гарантия того, что они полностью пройдут курс лечения и явятся для последующего обследования.
Фармакологические и антимикробные свойства цефтриаксона и ограниченные исследования позволяют предположить, что цефтриаксон эффективен, но этих данных недостаточно, чтобы судить об отдаленных последствиях его применения. Оптимальная доза и продолжительность лечения для цефтриаксона не установлены, но предлагаемый режим — 1г ежедневно может быть использован, если при этом будет поддерживаться трепонемоцидный уровень антибиотика в крови в течение 8-10 дней. Однократная доза цефтриаксона для лечения сифилиса неэффективна.
У мужчин и небеременных женщин, у которых можно гарантировать проведение полного курса лечения и последующее наблюдение, альтернативной схемой может быть эритромицин перорапьно 4 раза в день в течение 2 недель при его переносимости. Однако, эритромицин менее эффективен, чем другие рекомендуемые препараты.
При непереносимости вышеуказанных препаратов и невозможности проведения последующего наблюдения, больным необходимо провести десенсибилизацию и назначить пенициллин. Если есть возможность рекомендуется проводить кожные аллергические тесты на пенициллин (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).
Беременность
Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, если необходимо, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
]]>
