Выявление того или иного типа положительных проб имеет известное диагностическое и прогностическое значение. Так, гиперергические реакции чаще наблюдаются у лиц, инфицированных вирулентными микобактериями и больных первичным туберкулезом, реже — у вакцинированных БЦЖ и страдающих другими формами специфического процесса и неспецифическими заболеваниями. По наблюдениям ряда авторов, риск заболевания лиц с выраженной туберкулиновой аллергией больше, чем при умеренной и слабой чувствительности организма. Убедительны в этом отношении данные Edwards ц соавт. (1973), полученные при изучении заболеваемости туберкулезом призывников в военно-морской флот США.
При динамическом наблюдении за значительной их группой (66 761 человек) в среднем в течение 5 лет выяснилось, что при реакции Манту с папулой 6—11 мм заболеваемость на 100 000 обследованных составила 110,3, при размере папулы 12— 17 мм — 382,2, а при реакции 18 мм и больше — 371,8. Вместе с тем при динамическом наблюдении за одними и теми же лицами можно отметить колебания в состоянии туберкулиновой чувствительности. Кожные реакции на туберкулин усиливаются, например, при заболевании гриппом, вскоре после прививки оспенной вакцины или впрыскивания чужеродной сыворотки, под влиянием тироксина, прогинона, при наличии очагов неспецифической инфекции и других пара- или гетероаллергических факторов. В этих случаях реакции нередко имеют гиперергический тип.
Между тем при беременности, у больных корью, брюшным тифом, при малярии и микседеме, саркоидозе, лимфогранулематозе и ретикулоэндотелиозе, иногда после лечения кортикостероидными гормонами и противогистаминными препаратами (димедрол, бутадион, пипольфен и др.) туберкулиновые пробы становятся менее интенсивными или даже угасают. Резко снижается специфическая чувствительность при белковом голодании и авитаминозе. Тогда не только инфицированные, но и многие больные активным туберкулезом не реагируют на туберкулин или отвечают на него слабыми реакциями. В то же время массивная и длительная суперинфекция сенсибилизирует организм. Такое явление наблюдается не только у детей, но и у взрослых, имеющих тесный внутрисемейный, бытовой или производственный контакт с бацилловыделителями.
Изложенные данные следует, конечно, учитывать при анализе результатов массового обследования на инфицированность туберкулезом населения различного возраста. При этом следует иметь в виду, что ее показатели прогрессивно увеличиваются с возрастом изучаемых контингентов. Уровень инфицированности достигает максимума к 30—40 годам и несколько снижается у более пожилых людей. Этот феномен объясняют различными причинами: возможным биологическим излечением от туберкулеза лиц старше 50 лет, ослаблением вирулентности и патогенности микобактерий в обызвествленных или инкапсулированных очагах, физиологической депрессией центральной нервной системы, атрофическим изменением кожных покровов.
Возможно, все эти факторы играют роль, но нельзя забывать, что инфратуберкулиновая чувствительность, определяемая посредством БЦЖ-теста, у многих лиц пожилого возраста оказывается положительной, хотя туберкулиновые пробы у них выпадают отрицательными. Этот факт ставит под сомнение гипотезу о биологическом излечении от туберкулеза по крайней мере значительной части пожилых людей.
Вместе с тем следует иметь в виду, что в последние годы среди всех возрастных групп населения различных стран отмечается тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности. Такое явление наблюдается прежде всего у взрослых без рентгенологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Оно имеет место также у носителей неактивных туберкулезных очагов в этих органах. Уменьшается туберкулинован чувствительность и больных туберкулезом. По данным диспансерного сектора Центрального института туберкулеза среди детей и подростков, больных активным туберкулезом, отрицательные туберкулиновые реакции в 1945—1950 гг. отмечались у 3,6%, в 1951 —1955 г. — у 6%, в 1956-1960 гг. — у 11%, а в 1963-1968 гг. — у 18,1%.
Такую же тенденцию отмечает Р. П. Грачева (1974). Не реагирует на различные дозы туберкулина и часть взрослых, больных туберкулезом легких. Кроме того, у них вое реже встречаются гиперергические реакции. По нашим наблюдениям, проведенным в период до Великой Отечественной войны, почти у всех взрослых, страдавших первичным туберкулезом, если они находились в состоянии пассивной анергии из-за крайней тяжести процесса, туберкулиновые пробы носили гиперергический характер. В 1946—1947 гг. Б. М. Хмельницкий с соавт. у 81% больных первичным туберкулезом обнаружили резко выраженную чувствительность к туберкулину и ускоренную РОЭ. Между тем при вторичных формах туберкулеза легких такое состояние отмечалось только у 10% больных.
В 1957 г. мы отметили дальнейшее снижение интенсивности кожных туберкулиновых реакций у взрослых, больных первичным туберкулезом. В последующее время только у Уз из них реакции имели резко выраженный характер, а в остальных случаях они выпадали нормергическими или даже гипергическими.
Наклонность к снижению туберкулиновой чувствительности можно отметить и у больных как с ограниченными, так и с распространенными формами вторичного туберкулеза. Такие же данные были приведены рядом авторов на съезде французских фтизиатров в Алжире в 1961 г., они подтверждаются и нашими наблюдениями.
Указанное изменение иммунологического состояния организма больных обусловлено рядом причин: повышением общей и специфической резистентности, профилактической вакцинацией БЦЖ, уменьшением массивности инфекции, патоморфозом туберкулеза, протекающего теперь без тяжелого и обширного казеозного поражения лимфатических узлов и при отсутствии выраженной тенденции к гематогенной диссеминации, применением химиотерапии и других эффективных методов лечепия.
При всем этом уровень специфической сенсибилизации организма больных туберкулезом легких и других органов остается более высоким, чем у инфицированных здоровых или у страдающих другими болезнями. Правда, этот вопрос до последнего времени остается спорным. По данным Н. С. Страхова (1969), распределение гиперергических, нормергических и сомнительных туберкулиновых реакций у инфицированных и не имеющих рентгенологических изменений в легких, а также у здоровых рентгеноположительных лиц и больных туберкулезом почти идентично. По данным Е. А. Гинзбурга (1965), различие в размерах реакций на оптимальную дозу туберкулина у здоровых инфицированных и у больных туберкулезом столь невелико, что не позволяет судить об активности процесса.
Но такую точку зрения разделяют не все клиницисты. Заслуживают внимания, например, результаты определения пробы Манту при различных дозах туберкулина PPD-R Т-23 (от 0,5 до 5 ТЕ) у взрослых здоровых и больных туберкулезом, изученные И. Ф. Куропаткиным (1967) в г. Электростали Московской области. В этом опыте средний диаметр инфильтрата, образовавшегося на все разведения туберкулина, у больных туберкулезом отчетливо превосходил таковой у здоровых, особенно при 0,5 ТЕ. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при туберкулезе отрицательные реакции встречались значительно реже, чем у здоровых. Такое отличие наиболее отчетливо выражено при применении 2, 3 и 5 ТЕ. В. А. Васильев с соавт. (1966) также установили, что у 80% больных туберкулезом титр реакции Манту распределяется между 4 и 6 разведениями туберкулина, а у здоровых он в подавляющем большинстве случаев не превышает 4 разведений.
По данным Е. Б. Меве и соавт. (1970), средний размер инфильтрата на 1 ТЕ сухого очищенного туберкулина без твина у здоровых студентов такой же, как и у больных активным туберкулезом легких (10,2— 10,7 мм), но гиперергические реакции (папула размером 15 мм и более) несколько чаще наблюдаются у больных (14,6%), чем у здоровых (9,3%). Вместе с тем при первичном туберкулезе инфильтраты размером 15 мм и более обнаруживались почти в 5 раз чаще (у 34,2% больных), чем при вторичных формах процесса (у 7,2%).
]]>
