Схема обследования больного с поражением кожи

Как и в любой работе, связанной с выполнением многоступенчатых рутинных действий, в работе дерматолога при постановке диагноза целесообразно придерживаться определённого алгоритма. Стандартная схема обследования для диагностики кожного заболевания может быть такой:

Если поражение кожи обнаружено случайно или при профилактическом осмотре.

• Высыпания, которые больной замечает, но не обращается по их поводу к врачу.
• Высыпания, которые больной не замечает, но которые не должен упустить из вида врач.
  • Диспластический невус.
  • Гиперпигментированные пятна диаметром более 1,5 см (не меланома и не диспластический невус; возможно — врождённый невоклеточный невус).
  • Меланома (на ранних стадиях).
  • Ксантомы.
  • Базальноклеточный рак кожи.
  • Плоскоклеточный рак кожи.
  • Пятна цвета кофе с молоком (признак нейрофиброматоза).

Если кожная сыпь – причина обращения к врачу

• Легкие случаи
  • Локализованные зудящие высыпания,
  • бородавки,
  • пигментные невусы,
  • старческая кератома,
  • анальный зуд и т. п.

• Тяжёлые случаи
  • Требуется полное обследование для исключения внутренних болезней: анамнез, физикальное исследование, анализы крови и мочи, биопсия, иногда с иммунофлюоресцентным окрашиванием, лучевая диагностика.
    • Генерализованная красная сыпь плюс лихорадка
      • Корь,
      • Краснуха,
      • Вирусные инфекции.

• • • • • Генерализованная красная сыпь, пузыри и поражение слизистой рта
          • Синдром Стивенса-Джонсона.
          • Синдром Лайелла.
          • Пузырчатка.
          • Буллёзный пемфигоид.
          • Лекарственная токсидермия.
      • 
        • Генерализованная красная сыпь с гнойничковыми элементами
          • Генерализованный пустулёзный псориаз.
          • Лекарственная токсидермия.
        • 4. Генерализованная везикулёзная сыпь
          • Генерализованный герпес.
          • Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи.
          • Ветряная оспа.
          • Лекарственная токсидермия.
        • Буллёзная сыпь с поражением слизистой рта
          • Пузырчатка.
          • Лекарственная токсидермия.
        • Генерализованная пустулёзная сыпь
          • Лекарственная токсидермия.
          • Генерализованный пустулёзный псориаз.
        • Генерализованная эритема
          • Эксфолиативная эритродермия.
        • Воспаление и отёк лица плюс лихорадка
          • Рожа.
          • Красная волчанка.
        • Генерализованная геморрагическая сыпь
          • Тромбоцитопеническая пурпура.
          • ДВС-синдром (молниеносная пурпура).
          • Лекарственная токсидермия.
        • Пальпируемая пурпура
          • Васкулит.
          • Инфекционный эндокардит.
        • Множественные инфаркты кожи
          • Менингококковый сепсис.
          • Диссеминированная гонококковая инфекция.
          • ДВС-синдром.
        • Генерализованный некроз кожи
          • ДВС-синдром.
        • Генерализованная крапивница или отёк Квинке
          • Лекарственная токсидермия.

План обследования

• Анамнез
  • Возраст, пол, род занятий.
  • Контакт с инфекционными больными.
  • Профессиональный анамнез.
  • Давность высыпаний.
  • Характер течения болезни.
  • Провоцирующие факторы: время года, тепло, холод, поездки и путешествия, лекарственные средства, менструация, беременность.
  • Жалобы: зуд, боль, парестезии.
  • Общее состояние
    • При остром заболевании:
      • головная боль,
      • лихорадка,
      • слабость.
    • При хроническом заболевании:
      • утомляемость,
      • слабость,
      • потеря аппетита,
      • похудание,
      • недомогание.
  • Сопутствующие заболевания.
• Физикальное исследование
  • Внешний вид:
    • признаки недомогания, интоксикации.
  • Основные физиологические показатели:
    • артериальное давление,
    • частота пульса,
    • частота дыхания,
    • температура тела.
• Кожа:
  • Элементы сыпи:
    • Первичные:
      • Пятно.
      • Папула и бляшка.
      • Волдырь.
      • Узел.
      • Киста.
      • Везикула
      • Пузырь.
      • Пустула.
      • Язва (относится и к вторичным элементам).
      • Ороговение (относится и к вторичным элементам).
      • Склероз.
      • Телеангиэктазия.
      • Некроз.
      • Петехия и экхимоз (геморрагическая сыпь, или пурпура).
    • Вторичные
      • Чешуйка.
      • Ороговение.
      • Корка.
      • Мокнутие.
      • Эрозия.
      • Язва.
      • Рубец.
      • Лихенизация.
      • Атрофия.
  • Цвет элементов сыпи, при обширном поражении — цвет кожи:
    • не изменен,
    • белый (при лейкодерме),
    • красный (эритема) (расные и фиолетовые элементы, не бледнеющие при диаскопии, представляют собой геморрагическую сыпь).
    • розовый,
    • сиреневый,
    • коричневый (при меланозе или гемосидерозе),
    • чёрный,
    • синий,
    • серый,
    • оранжевый,
    • жёлтый.
  • Пальпация
    • Консистенция
      • мягкая,
      • плотная,
      • твердая,
      • жесткая,
      • флюктуация.
    • Температура в области высыпаний
      • нормальная
      • повышена,
      • понижена.
    • Подвижность.
      • высыпания спаяны с окружающими тканями
      • не спаяны
    • Болезненность.
    • Глубина поражения
      • кожа,
      • подкожная клетчатка
  • Форма элементов сыпи:
    • круглая,
    • овальная,
    • многоугольная,
    • полициклическая,
    • кольцевидная,
    • мишеневидная,
    • извилистая,
    • кратерообразная (с пупковидным вдавлением).
  • Границы:
    • чёткие,
    • расплывчатые.
  • Расположение элементов сыпи
    • Беспорядочно расположенные обособленные элементы.
    • Сгруппированные высыпания:
      • герпетиформные,
      • дугообразные,
      • кольцевидные,
      • сетчатые,
      • линейные,
      • извилистые,
      • локализованные в пределах дерматома.
    • Диффузные очаги поражения — сливающиеся между собой элементы, границы которых не определяются.
  • Локализация сыпи:
    • симметричная,
    • на открытых участках,
    • в местах сдавления,
    • в кожных складках,
    • вокруг волосяных фолликулов,
    • случайная.
      • Характерная локализация сыпи встречается при следующих болезнях:
        • опоясывающий лишай,
        • диффузный нейродермит,
        • обыкновенные угри,
        • полиморфная экссудативная эритема,
        • кандидоз,
        • красная волчанка,
        • пузырчатка,
        • буллёзный пемфигоид,
        • поздняя кожная порфирия,
        • ксантоматоз,
        • синдром Лайелла,
        • саркома Капоши (эпидемическая форма).
        • лаймская болезнь,
        • аллергические васкулиты,
        • вторичный сифилис,
        • пятнистая лихорадка Скалистых гор,
        • краснуха,
        • корь,
        • ВИЧ-инфекция (острая лихорадочная фаза),
        • скарлатина,
        • токсический шок,
        • брюшной тиф,
        • болезнь Кавасаки,
        • ветряная оспа,
        • синдром ошпаренной кожи.
  • Распространённость поражения:
    • локализованное,
    • регионарное,
    • генерализованное,
    • универсальное,
    • одиночный очаг.
• Состояние волос и ногтей.
• Состояние слизистых оболочек.
• Состояние других органов.

Дифференциальный диагноз

• Дополнительные исследования
  • А. Патоморфология кожи
    • Световая микроскопия:
      • локализация и характер патологического процесса,
      • типы клеток.
    • Иммунофлуоресцентное окрашивание.
    • Специальные методы окраски, электронная микроскопия, другие исследования.
  • Микробиологическое исследование: чешуек, корок, экссудата, биопсийного материала.
    • Микроскопия соскоба с поражённого участка
      • Грибы: препарат, обработанный 10% гидроксидом калия.
      • Бактерии: мазок, окрашенный по Граму.
      • Вирусы: проба Цанка (мазок со дна везикулы).
      • Спирохеты: микроскопия в тёмном поле.
      • Паразиты: клещ в соскобе с чесоточного хода.
    • Посев на среды для:
      • Бактерий.
      • Простейших.
      • Грибов.
    • Выделение вирусов в культуре клеток.
  • Исследование крови
    • Посев крови.
    • Серологические реакции:
      • антинуклеарные антитела,
      • отборочные реакции на сифилис,
      • другие исследования.
    • Общий анализ крови:
      • гематокрит,
      • гемоглобин,
      • подсчет форменных элементов,
      • лейкоцитарная формула.
    • Биохимический анализ крови:
      • глюкоза плазмы натощак,
      • азот мочевины крови,
      • креатинин сыворотки,
      • биохимические показатели функции печени.
    • Исследование функции щитовидной железы
  • Лучевая диагностика:
    • рентгенография,
    • компьютерная томография,
    • магнитно-резонансная томография,
    • ультразвуковое исследование.
  • Анализ мочи.
  • Анализ кала:
    • на скрытую кровь (например, при васкулитах);
    • на гельминтов и их яйца;
    • на порфирины.
  • Осмотр под лампой Вуда
    • Моча (добавляют 1,0 мл 5,0% соляной кислоты): осмотр позволяет выявить оранжево-красное свечение при поздней кожной порфирии.
    • Волосы (in vivo): осмотр позволяет выявить зеленое свечение стержней волос при дерматофитий волосистой части головы.
    • Кожа (in vivo):
      • Эритразма даёт кораллово-красное свечение.
      • Гипопигментированные пятна: становятся более светлыми.
      • Коричневые гиперпигментированные пятна: становятся более тёмными.
      • Синие гиперпигментированные пятна (отложение меланина в дерме): цвет не меняется.
  • Аппликационные пробы.
  • Проба с уксусной кислотой: позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии – после нанесения 5% уксусной кислоты появляются мелкие белые папулы.

Другие статьи по теме «Общие вопросы дерматологии»:

Главы из учебника «Кожные болезни»: