Объективные признаки кожных болезней чрезвычайно разнообразны и многогранны.
Обследуя кожу больного всегда следует обращать внимание на ее окраску, блеск, поверхность: чрезмерно влажна ли кожа или ненормально суха, утолщена или истончена, изменена ли она сплошь, или только отдельными участками.
Важно отметить состояние сосудодвигательной системы — живая ли реакция или вялая.
При наличии разлитого поражения кожи следует выяснить как оно развивалось: сразу ли и равномерно (желтуха), или из слившихся очагов (чешуйчатый лишай), или из одного очага (рожа).
Выделяют первичные и вторичные элементы кожной сыпи
Первичные высыпания появляются первыми по времени и появление их вызывается непосредственно самими патологическими изменениями в коже.
Вторичные морфологические элементы кожной сыпи никогда первыми не возникают и являются результатом обратного развития первичных элементов.
К первичным проявлениям высыпаний на коже относятся:
Пятно – (macula) характеризуется изменением окраски кожи на различных участках.
Площадь пятен колеблется от булавочной головки до 3 см в диаметре.
По своим очертаниям пятна чаще всего они бывают круглыми или овальными.
Различают пятна воспалительные, которые возникают в результате переполнения поверхностных капилляров кожи, вследствие различных воспалительных процессов, с чем обыкновенно связана бывает интенсивность окраски их.
Если небольшие круглые пятна не сливаются между собой, а расположены отдельно, фокусно, их называют розеолой (розеола при сифилисе, при брюшном тифе).
Пятна более крупные – диаметром свыше 3 см и больше называются эритемой.
Пятна невоспалительные зависят от увеличения или уменьшения содержания нормального, присущего коже, пигмента (хлоазма, веснушки, витилиго), или от отложения пигмента, например, грибком, при отрубевидном лишае, при татуировке, при бывшем ранее кровоизлиянии и проч.
От давления пальцем окраска воспалительных пятен обычно ослабляется и даже исчезает, но после прекращения давления они вновь появляются.
Невоспалительные пятна от давления обычно не изменяются.
Розеолезные пятна не стойки, появившись, она держатся недолго и бесследно исчезают.
Эритематозные пятна держатся более продолжительное время.
Пятна способны к обратному развитию, а поэтому на них могут образоваться вторичные изменения. Пятна могут оставить после себя временную пигментацию, или же исчезнуть не оставляя ее.
Кроме изменений в окраске пятна подвергаются и другим изменениям, например, шелушению.
Узелок или папула (papula) представляет собой ограниченное возвышение кожи, величиной от булавочной головки до 2-2 ½ см диаметром в среднем, зависящее от размножения клеток эпидермиса или от отложения клеточного инфильтрата.
Окраска узелков красноватая, с различными оттенками: то розоватым, то синеватым, в зависимости от того, являются ли они воспалительными или невоспалительными.
По своим очертаниям узелки могут быть: правильно округлыми, овальными или многогранными, неправильных очертаний.
Существуют две разновидности узелков:
- I. лентикулярные плоские узелки, напр., при красном плоском лишае, или выпуклые, полушаровидные, например, при лентикулярном папулезном сифилиде, величиной в среднем с чечевицу,
- II. милиарные, конической формы узелки, величиной в среднем с просяное зерно, например, при милиарном сифилиде или лишае золотушных. Милиарные узелки развиваются обычно вокруг отверстий волосяных фолликулов.
Поверхность узелков большей частью гладкая и блестящая.
В некоторых случаях они имеют в центре углубление, а в ряде случаев они могут покрываться чешуйками или корками.
При обратном развитии узелки либо совсем не оставляют следа, либо оставляют нестойкую пигментацию, постепенно исчезающую.
Бугорок (tuberculum) отличается от узелка тем, что анатомические изменения при нем происходят в глубине кожи.
Бугорок представляет собой ограниченно образование, выдающееся над поверхностью кожи и захватывающее все ее толщину до подкожной клетчатки. \
Величина бугорка может быть различной, от булавочной головки (например, при волчанке) до горошины в среднем (при сифилисе).
Бугорки также бывают воспалительного характера – при туберкулезе, сифилисе или невоспалительные – при различных новообразованиях – фибромы, миомы.
В отличие от узелка бугорок при обратном развитии оставляет после себя стойкий след в виде рубца, если она развивается обратно после изъязвления и атрофические изменения кожи, если она развивается обратно сухим путем, например, при сифилисе после лечения.
Узел (nodus-gumma) отличается от бугорка тем, что при нем инфильтрат исходит из подкожной клетчатки, а также своими обычно большими размерами.
Поверхность узлов чаще гладкая, вначале красноватая, при длительном существовании изменяет окраску.
Течение узла различно, однако, при своем развитии узел иногда не оставляет атрофии, а лишь некоторое западение кожи, так как при этом могут вовлекаться в процесс только глубокие части, верхние же слои кожи могут остаться незатронутыми.
Примером может служить течение сифилитической гуммы при специфическом лечении.
Пузырек (versicula) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи образование, по величине обычно не больше конопляного зерна.
Пузырек образуется в силу скопления жидкости в ограниченном пространстве как в самом эпителии, так и между эпителием и собственно кожей.
Дно пузырька находится на различной глубине эпидермиса, а покрышка его состоит из одного или нескольких слоев эпителиальных клеток.
Содержимое пузырька состоит из серозной жидкости с примесью небольшого количества лейкоцитов, фибрина и бактерий.
Иногда к этому содержимому примешивается кровь, придающая содержимому пузырьков кровянистую окраску.
Нередко пузырьки в силу вторичной инфекции нагнаиваются и превращаются в гнойнички – пустулы.
Пузырек при обратном развитии может дать прозрачную корочку, или вскрываясь дает эрозию, постепенно эпителизирующуюся без стойкого следа.
Пузырь (bulla) значительно больше пузырька.
Пузырь возвышается над кожей, он натянут и наполнен серозной жидкостью.
Пузырь, как и пузырек может локализироваться между различными слоями эпидермиса, не захватывая сосочкового слоя кожи, а поэтому он при обратном развитии также не оставляет после себя стойкого следа.
Гнойничок (pustula) представляет собой то же образование, что и пузырек с той лишь разницей, что содержимое его гнойное.
Гнойничок может образоваться в тех же слоях, что и пузырек и тогда возникает поверхностная пустула.
При расположении гнойничка в более глубоких слоях, в сосочковом и ниже лежащих слоях, получается глубокая пустула.
Цвет гнойничков зависит от находящихся в них микробов, от степени нагноения и от примеси в них крови.
По локализации, анатомическому строению и глубине распространения различают следующие разновидности гнойничков:
Фолликулит и акне в зависимости от глубины поражения заживают либо с образованием рубца, либо без него.
В то время как эктима и рупия всегда оставляют рубец, так как нагноение захватывает сосочковый и подсосочковый слои.
Волдырь (urtica) характеризуется не стойким образованием на коже ограниченного, различной величины возвышения, возникшего в результате кратковременного скопления между клетками в сосочковом слое серозной жидкости.
Типичный волдырь в центре бледный, а по периферии розовый.
Волдыри возникают в очень короткое время. Свое название волдырь получил от сходства с ожогом крапивой.
К вторичным морфологическим элементам кожи относятся:
- I. пигментация,
- II. чешуйка,
- III. корка,
- IV. эрозия,
- V. ссадина,
- VII. язва,
- VIII. трещина,
- IX. вегетация,
- X. рубец.
Пигментации (pigmentationes) вторичного характера возникают обычно при обратном развитии различных первичных элементов – после узелков (папул), пустул, бугорков и т.п.
Чешуйка (squama) представляет собой беловатого цвета наслоение, состоящее из ороговевших или не вполне ороговевших клеток, с примесью продуктов выделения сальных и потовых желез.
В зависимости от этого чешуйка может принять различный оттенок.
По величине чешуйки могут быть от очень мелких, едва заметных образований, до 1 см диаметром и больше.
В первом случае говорят об отрубевидном шелушении (desquamatio furfuracea), во втором случае о пластинчатом (desquamatio lamellosa).
При обратном развитии пузырька, пузыря или гнойничка, на месте ссадин, эрозий и язв, при распадении и изъязвлении бугорка, может образоваться корка, вследствие ссыхания эксудата.
Корка содержит остатки покрышки пузырька или гнойничка, фибрин, лейкоциты, микробы, пыль.
При более глубоком положении образовавшаяся корка содержит также остатки волокнистой и эластической соединительной ткани, клетки сосочкового и подсосочкового слоя и т.п.
Корки бывают разными по цвету, толщине и слоистости.
Грязноватого цвета корка получается из ссохшегося гноя на месте бывшего глубокого гнойничка.
Черная корка получается в результате примеси крови, когда вследствие зуда кожа травматизируется больным до крови.
Желтовато-зеленоватая корка получается в результате красящего вещества, вырабатываемого, например, стафилококком при импетиго.
Эрозия (erosio) образуется при нарушении целости одного только эпидермиса.
Эрозия может быть как округлых, так и неправильных очертаний, при слиянии из нескольких элементов.
Ссадина (excoriatio) – дефект кожи образующийся обычно вследствие травмы, например, расчесов при зудящих болезнях.
При этом могут быть нарушены более глубокие, чем при эрозиях, слои кожи, в частности – сосочковый слой.
Ссадины чаще всего бывают линейными и покрыты кровянистыми корочками.
Язва (ulcus) представляет собой дефект кожи, зависящий от распада тканей.
Язва образуется на месте глубоких гнойничков, бугорков или узлов.
В каждой язве различают центральную часть – дно и периферическую часть – края язвы.
Дно язвы может находиться на различной глубине и может быть покрыто темноватым или сероватым налетом, распадом, некротической тканью.
Язва выделяет большее или меньшее количество гноя и характеризуется живыми или вялыми грануляциями.
Края язвы могут быть правильных или неправильных очертаний, могут быть крутыми или отлогими, подрытыми или изъеденными, мягкими или плотными.
Трещины (rhagades) представляют собой нарушение целости кожи различной глубины, вследствие чрезмерного растяжения кожи, в результате тех или других патологических состояний на местах, где имеются складки кожи, например, в углах рта, у заднего прохода и т.д.
Вегетации (vegetationes) – разращения сосочков кожи, возникающие от тех или других причин, например, на сифилитических папулах, при остроконечных кондиломах и пр.
Рубец (cicatrix) образуется на месте бывшей язвы.
Рубцом называется стойкое соединительнотканное образование, например, после – эктимы, рупии, или при изъязвлении бугорков.
Гипертрофические рубцы отличаются возвышающимся над поверхностью кожи уровнем.
Они образуются в результате очень пышных и обильных грануляций язвы, ведущих к избыточному развитию соединительной ткани.
Атрофические рубцы отличаются тем, что они расположены ниже нормального уровня кожи.
Свежие рубцы имеют розоватую окраску вследствие новообразования сосудов, которые впоследствии при уплотнении соединительной ткани запустевают.
Затем они становятся пигментированными, а по рассасывании пигмента остается более бледная окраска кожи.
Кожа на месте рубцов блестящая, более гладкая, а впоследствии, как было указано, более бледная.
Рубцы со значительным развитием соединительной ткани, резко возвышаются над поверхностью кожи, носят название келоидных и наблюдаются обычно не у всех больных, а лишь у предрасположенных к этому.
Различить рубцовые изменения обыкновенно бывает легко, так как рубцовая поверхность утрачивает нормальную исчерченность кожи.
Исчезают ромбы, треугольники, фолликулы кожи и придатки кожи – волосы, запустевают железы кожи.
Однако не всегда легко бывает отличить рубец от, так называемой, рубцевидной атрофии кожи, возникающей в результате не изъязвления, а рассасывания инфильтрата и замещения его волокнистой соединительной тканью.
Это наблюдается, например, при эритематозной волчанке и некоторых других заболеваниях.
Общая характеристика элементов кожной сыпи
Помимо определения элементов сыпи и их вторичных изменений важно охарактеризовать их в отношении окраски, очертаний, формы и границ.
Окраска элементов зависит от того с каким видом сыпи мы имеем дело – с воспалительной или невоспалительной сыпью, в зависимости от этого элементы сыпи будут то резки в своей окраске, то менее интенсивно окрашены, что также связано со стадией развития элементов.
Очертания элементов могут быть правильными, округлыми, овальными и неправильными, например, полигональными – многогранными.
Границы элементов могут быть резкими, что, например, наблюдается часто при сифилитических папулах, бугорках и проч., и наоборот, границы бывают нерезки при воспалительных сыпях, например, при вульгарных гнойничковых высыпаниях – фурункулах, при волчанке и т.д.
Во многих случаях чрезвычайно важным оказывается определить также и взаимное расположение элементов сыпи – располагаются ли они отдельно – фокусно или сливаются, группируются ли правильно в кольца, дуги или рассеяны беспорядочно.
Фокусность, изолированность расположения отдельных элементов сыпи – признак характерный для всех почти сыпей, наблюдающихся при сифилисе и не характерный для чешуйчатого лишая.
При котором, наоборот, наблюдается слияние отдельных элементов друг с другом, образование крупных, различных по величине и очертаниям, очагов поражения.
Наличие у некоторых сыпей выраженного периферического роста отдельных элементов может обуславливать их слияние; отсутствие этого свойства обусловит фокусность расположения элементов сыпи.
Наконец, очень важно определить состоит ли сыпь из одних элементов или из разных, т.е. мономорфна ли сыпь – состоит ли она, например, из одних пятен, или одних папул, или же полиморфна – состоит, например, из пятен, папул и пустул и т.д.
При этом может наблюдаться, так называемый, ложный полиморфизм, когда сыпь состоит из одного первичного элемента, но находящегося в разных стадиях развития, что указывает также на постепенность высыпания сыпи, а не на одновременное появление всех элементов.
Чрезвычайно важный признак, характеризующий ту или иную сыпь – это локализация сыпи, так как, например, ряд кожных заболевания имеет свою, так называемую, излюбленную локализацию.
Например, излюбленной локализацией чешуйчатого лишая считаются разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, локти и колена в частности.
Чесотка отличается своей излюбленной локализацией сыпи на сгибательных поверхностях конечностей, в противоположность почесухе, поражающей, прежде всего, разгибательные поверхности конечностей.
Различают, кроме того, и, так называемую, отрицательную локализацию сыпи – т.е. места, где сыпь, как правило, не встречается.
Например, почесуха обычно не поражает локтевые впадины и подколенные ямки, также как угри не наблюдаются на ладонях и подошвах – т.е. на местах, где нет сальных желез.
Различают также системное расположение элементов, например, при опоясывающем лишае элементы обычно располагаются группами по ходу тех или других нервов.
Сыпь может также располагаться симметрично на обеих сторонах тела, или асимметрично, что также, например, характерно для опоясывающего лишая и не характерно для многих других болезненных форм.
При появлении любых высыпаний на коже, обращайтесь к опытному дерматологу в Москве нашей клиники.
]]>
