Твердый шанкр – когда появляется после заражения и как выглядит.

Твердый шанкр – безболезненное эрозивно-язвенное поражение, которым проявляется начальная стадия сифилиса, т.н. сифилис первичный.

Появляется язвочка в зоне проникновения в организм инфекционного агента – бледной трепонемы.

Такое образование появляется преимущественно на гениталиях, что сопровождается воспалением близлежащих лимфатических узлов.

Однако в 12-14% эпизодов первичного сифилиса диагностируются экстрагенитальные формы.

Чаще встречается такой твердый шанкр на губе и около ануса (следствие орального/анального полового контакта).

Реже проявляется твердый шанкр во рту (на языке, миндалине), в лобковой зоне, на пальце, молочной железе.

Исключительно редки образования на веках, под волосами на голове, на коже груди.

Из-за нехарактерного расположения язв подобные формы могут долго оставаться не диагностированными.

В недавнем прошлом было принято отдельно дифференцировать серонегативный и серопозитивный варианты первичной стадии заболевания.

Подобное разделение обусловлено отсутствием изменений показателей серологических исследований при появлении твердого шанкра на протяжении первых трех-четырех недель.

Демонстрируется отрицательный результат реакции Вассермана, микрореакции преципитации.

Твердый шанкр: как начинается первичный сифилис?

В случае классического течения первичная форма начинает проявляться спустя 4-5 недель после инфицирования и длится порядка 6-ти – 8-и недель.

Укорочение инкубационного периода бывает связано с повторным инфицированием или проникновением возбудителя в организм сразу из нескольких мест.

Отсрочка наступления болезни чаще всего вызывается приемом в инкубационный период антибактериальных средств пенициллинового, макролидного или тетрациклинового ряда.

После завершения инкубационного периода формируется твердый шанкр.

Затем спустя еще неделю-две с вероятностью до 80% происходит воспаление близлежащих лимфоузлов в паху (бубон, лимфаденит сифилитический).

При этом увеличиваются все окрестные лимфатические узлы, и наблюдается двухсторонний лимфаденит и шанкр.

Однако чаще всего складывается такая ситуация, когда та группа, которая располагается ближе к поражению, увеличивается несколько сильнее и диагностируются односторонний лимфаденит и шанкр.

Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотны и подвижны, не спаяны друг с другом, а кожа над ними сохраняется неизмененной.

Возможен, хотя и нечасто встречается, лимфангит – воспаление лимфососудов.

Практически одновременно с развитием лимфаденита (или спустя пару дней) реакции серологические становятся позитивными.

Когда заживает твердый шанкр?

Даже в отсутствие терапии спустя пару месяцев формируется рубец после шанкра, полностью сохраняющий форму последнего («печать дьявола»).

Если же имело место эрозивное образование, то спустя определенное время остается только пигментное пятно после шанкра.

Бессимптомное течение первичной формы болезни, т.е. когда образование твердого шанкра не реализуется, встречается довольно нечасто (т.н. «обезглавленный» сифилис).

Завершается данный этап общими гриппоподобными расстройствами:

• повышается температура (при шанкре в начале болезни лихорадка отсутствует)
• появляются суставные, головные боли
• развивается бессонница, слабость
• больной становится раздражительным

Подобные проявления обусловлены массовым распространением возбудителя по организму.

В общем анализе крови значительно повышается СОЭ, нарастает количество лейкоцитов, отмечается небольшая анемия.

Через 9-12 недель от момента заражения развивается сифилис вторичный с характерными кожными проявлениями.

Из-за распространения возбудителя по организму на коже и слизистых появляются обильные яркие мелкие высыпания (узелки, пятнышки, пигментные пятна и пр.).

Позже поражаются лимфоузлы, суставы, кости, внутренние системы и органы и т.д.

Таким образом, появляющиеся на коже множественные пигментные пятна после даже единичного шанкра (не обязательно с той же локализацией) – признак перехода заболевания на следующую стадию.

Высыпания держатся пару месяцев, потом регрессируют и затем снова появляются.

Самые первые элементы сыпи, появляющиеся на фоне угасающего твердого шанкра, характеризуются очень выраженными обилием и яркостью.

Каковы признаки твердого шанкра?

То, как выглядит твердый шанкр, зависит от этапа его формирования.

• появление в точке внедрения трепонемы папулы, маленького покраснения (начальная стадия твердого шанкра у мужчин и женщин)
• увеличение образования до размеров горошины с формированием плотного основания
• некротические преобразования в центральной области элемента, когда в зависимости от углубленности поражения формируются эрозии или твердые язвы шанкров

Признаками твердого шанкра классического являются:

• округлая/овальная одиночная эрозия/язва с диаметром 5-10 мм (85% — эрозия, 15% — язва)
• ровные, пологие края образования, слегка приподнятые над участком здоровой кожи
• «лакированное» гладкое цвета красного мяса дно
• небольшое количество серозного отделяемого на дне
• уплотненный инфильтрат, выявляемый при прощупывании основания (такой плотный «фундамент» и есть самый характерный признак твердого шанкра)

Интересно, что, когда формируется твердый шанкр, болевые симптомы, даже при прощупывании, отсутствуют.

Так как возбудитель сифилиса выделяет своеобразный анестетический токсин.

В ряде ситуаций, когда диагностируется такое заболевание, как сифилис, твердый шанкр имеет некоторые отклонения в классических проявлениях.

Поэтому для эрозивно-язвенной типичной формы принято различать.

• карликовые микрошанкры – диаметром от одного до трех миллиметров, но со всеми классическими признаками, заметными при увеличении с помощью оптики
• гигантские – диаметром до 5 см, похожие на карбункул, фурункул и подобные элементы, обычно локализующиеся в зонах с развитой подкожной клетчаткой (на подбородке, животе, бедрах, мошонке, лобке и т.д.)

• единичные
• множественные – при суперинфекции («шанкры последовательные») или внедрении возбудителя одновременно в нескольких точках («шанкры-близнецы»), возможны парные соединяющиеся элементы («целующиеся» шанкры)

• корковый – формируется корка на легко высыхающих поверхностях (такой твердый шанкр у мужчин может появляться на члене, лице и т.п.)
• комбустиформный (ожоговый) – похож на ожог
• петехиальный – с точечными кровоизлияниями
• кокардный – с серым центром
• гипертрофический – в форме гриба размером до 30-ти мм (такой твердый шанкр у женщин может формироваться на губах после орального секса с больным)

По присутствию уплотнения у основания:

То, как выглядит твердый шанкр у мужчин и у женщин, где именно он локализуется, определяется способом заражения.

• генитальные (твердый шанкр у мужчин на головке, крайней плоти, у женщин – клиторе, половой губе и пр.)
• экстрагенитальные (на лобке, бедрах с внутренней стороны, около ануса, во рту и т.д.)
• биполярные (с разной локализацией у одного и того же больного) образования

При поражении ногтей сифилисом шанкр формируется в области ногтевого валика, развивается онихомадезис (дистрофическое отделение ногтевой пластины от ложа), ноготь разрушается.

Какие бывают атипичные формы шанкра?

Атипичный твердый шанкр – это шанкр, отличающийся не расположением, а клиническими проявлениями.

Атипичные твердые шанкры включают следующие формы:

• отек индуративный – этот плотный безболезненный отек при твердом шанкре обычно формируется в области половых губ, крайней плоти, клитора, при нажимании не оставляет вмятин
• шанкр-амигдалит (иначе ангинозный) – представляет собой увеличение одной миндалины, с болезненностью при глотании и возможной утратой голоса, без повреждения слизистой, отек может достигать середины горла
• шанкр-панариций – шарообразное вздутие появляется на пальцах рук после микротравм и контакта с больным сифилисом, отличается заметной болезненностью, изъязвленностью, обычно встречается у медработников
• фунгозный шанкр – нечастый вариант, при котором мясистое разрастание в форме цветной капусты локализуется на кончике пальца

Каковы осложнения твердого шанкра?

Осложнения заболевания связаны со вторичным присоединением бактериальной инфекции (стрептококковой, анаэробной, стафилококковой и др.).

Среди прочего и при неверной тактике местного лечения, например, наложения неподходящей мази для лечения шанкра.

При этом контуры язвы\эрозии опухают, краснеют, образования нагнаиваются.

Осложнения твердого шанкра у женщин вызывают развитие вульвовагинита и вульвита.

Осложнения генитального шанкра у мужчин более разнообразны и отличаются чрезвычайной опасностью – риском некротических повреждений и самоампутации члена.

• баланит, баланопостит эрозивный – в области головки и крайней плоти эрозии краснеют, отекают, покрываются гнойным налетом
• фимоз – воспаление приводит к изменениям крайней плоти, сужению препуциального кольца и невозможности открытия головки
• парафимоз – защемление головки отечной крайней плотью и появлением риска омертвения тканей
• гангренизация – тяжелое осложнение, когда из-за проникновения анаэробных микроорганизмов происходит некротический распад тканей в области шанкра с формированием глубоких язв
• фагеденизация – тяжелое осложнение, представляющее собой повторные вспышки гангренизации и ее распространение на здоровую кожу

Тяжелые осложнения развиваются у мужчин и у женщин при злокачественном течении сифилиса.

Обычно таковое типично для ослабленных больных (часто диагностируются на фоне туберкулеза, тяжелых диабетических состояний, алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекции).

Как дифференцируется твердый шанкр с иными патологиями?

Дифференциация шанкра твердого проводится с более чем 20 различными язвенно-эрозивными поражениями кожных покровов опухолевого, инфекционного и сосудистого характера.

Чаще всего приходится дифференцировать твердый шанкр от мягкого, а также от герпеса генитального.

Если рассматривать мягкий и твердый шанкр, различия проводятся по следующим критериям:

• инкубационные периоды твердого и мягкого шанкров составляют соответственно 3 недели и 4 – 7 суток
• вид первичного образования при твердом шанкре ‑ плотная у основания, безболезненная язва/эрозия, при мягком – язва с воспалительным контуром, болезненная, с мягким основанием
• лимфаденит при шанкре твердом появляется практически во всех случаях заболевания спустя неделю/две после появления язвы/эрозии, характеризуется плотными неспаянными безболезненными лимфоузлами и неизмененной кожей, при мягком – формируется в 50% ситуаций через несколько суток с одной стороны, лимфоузлы спаяны, болят, красно-синюшный оттенок кожи, возможно вскрытие самопроизвольное бубонов
• при микроскопическом исследовании выявляются соответствующие возбудители – бледная трепонема или гемофильная палочка Дюкрея
• при серологическом исследовании на сифилис после проявления шанкра через пару недель – положительная реакция/отрицательная реакция

Сравнительная диагностика герпеса и шанкра реализуется по тем же параметрам, свидетельствуя о герпетическом поражении, если:

• период инкубации составляет 3 – 5 суток
• образования имеют вид сгруппированных зудящих пузырьков, лопающихся с образованием самопроходящей болезненной эрозии
• лимфаденит отмечается у четверти больных, лимфоузлы увеличены незначительно, болят, сохраняется такое состояние и после заживления эрозий
• микроскопия выявляет многоядерные клетки Тцанка и клетки Унна
• серология – отрицательная (ПЦР может подтвердить герпетический характер)

Реже требуется дифференцировать шанкр твердый от чесоточной экземы, острой язвы Чапина-Липшютца у женщин, эрозивного/кандидозного баланопостита у мужчин, шанкриформной пиодермии, трихомониаза, гонореи, генитальной аллергии, плоскоклеточного рака, язвенного туберкулеза слизистых и кожных покровов и пр.

Как диагностируются первичный сифилис и твердый шанкр?

Для установления окончательного диагноза используют особенности клинической симптоматики и данные лабораторного изучения:

• темнопольной микроскопии – исследования с помощью специального микроскопа (бледная трепонема плохо окрашивается современными красителями и трудно определяется обычной микроскопией), материалом для анализа служит тканевый сок, содержащий трепонему бледную
• микрореакции преципитации – неспецифической нетрепонемной реакции на сифилис, выявляющей вырабатываемые в ответ на повреждение тканей антитела (если в исследуемой сыворотке есть антитела, то при проведении реакции появляется черный осадок)
• реакции иммунофлюоресценции, которая с помощью люминисцентного микроскопа обнаруживает результат взаимодействия комплекса «антиген-антитело» с флюорохромномеченной сывороткой
• иммуноферментного анализа, определяющего антитела на основе взаимодействия «антиген-антитело» с использованием ферментной метки
• реакции пассивной гемагглютинации, которая использует эритроциты, содержащие на поверхности антигены трепонемы, способные взаимодействовать с антителами в сыворотке крови

Важно учитывать, что в первые две недели серологические анализы могут демонстрировать отрицательный результат.

Кроме того, отрицательный результат микроскопии не исключает заболевание и предполагает дальнейшие серологические исследования.

Как проводится лечение твердого шанкра?

Лечение твердого шанкра, согласно рекомендации ВОЗ, проводится при наличии характерных симптомов без предварительного лабораторного подтверждения диагноза.

Основным методом лечения является антибиотикотерапия пенициллинами продленного действия, например, внутримышечно вводится раз в 5 дней бициллин-1 (всего 3 инъекции).

При непереносимости лекарств пенициллинового ряда могут назначаться тетрациклины, макролиды, цефалоспорины.

Критерием излеченности является исчезновение проявлений и нормализация лабораторных показателей (отсутствие положительных результатов анализов на сифилис в течение года).

Когда исчезает шанкр при лечении?

При своевременно начатом лечении регресс шанкра проходит в течение одной-двух недель.

При прохождении терапии важно учитывать некоторые особенности такого медикаментозного воздействия.

После начала введения антибиотиков нередко у больных первичным/вторичным сифилисом поднимается температура до 39 – 40 градусов.

Предполагается, что подобная реакция обострения (иначе реакция Яриша-Герксгеймера) провоцируется токсином из гибнущих трепонем.

Осложнением терапии является прокаиновый психоз, иначе реакция Хайна, который может развиваться при введении пролонгированных пенициллиновых препаратов.

У больных сифилисом иммунитет существует только при присутствии в организме возбудителя.

Поэтому после излечения он пропадает и возможно повторное инфицирование.

Вариантом такого иммунитета является противошанкерный иммунитет.

В первые 10-12 суток от момента появления твердого шанкра и на фоне половых контактов с зараженным партнером возможно формирование новых, более мелких шанкров.

При подозрении на сифилис обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.

]]>