Термины «генитальные бородавки», «condylomata acuminata», «венерические бородавки» и «генитальная ВПЧ-инфекция» используются для обозначения последствий, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), который передаётся половым путём. ВПЧ вызывает поражение плоского эпителия, из-за чего появляются серьёзные осложнения, такие как генитальные бородавки, предраковые поражения и плоскоклеточные новообразования.
ВПЧ является ДНК-вирусом. Существует более 100 типов ВПЧ, по крайней мере 40 из которых передаются половым путём. Эти венерические типы ВПЧ — причина генитальных бородавок (condylomata acuminata). Ещё большее беспокойство вызывает тот факт, что передача некоторых типов ВПЧ половым путём является следствием большинства, если не всех, плоскоклеточных злокачественных новообразований, которые возникают в нижних отделах аногенитального тракта, как у мужчин, так и у женщин. Бородавки, которые поражают руки и другие НЕгенитальные области, вызваны различными типами ВПЧ, которые не передаются половым путём.
Некоторые типы ВПЧ — 6, 11, 42, 44, 53–55 и 66 — были связаны с развитием доброкачественных новообразований, condylomata acuminata, и примерно одной трети дисплазии слабой степени. Вирусные типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58 связаны с поражениями высокой степени и плоскоклеточными злокачественными новообразованиями нижних отделов аногенитального тракта, они считаются вирусными типами высокого риска. ВПЧ-индуцированный канцерогенез включает взаимодействия онкопротеинов с антионкогенами pRb и p53 клеток-хозяев, которые стимулируют развитие злокачественных опухолей, потерю контроля над ростом клеток, мутации и, в конечном итоге, развитие дисплазии или рака.
Мало того, что по меньшей мере 14 типов ВПЧ связаны с плоскоклеточным раком, также для данных типов ВПЧ существует множество вариантов с различным эндемическим географическим распределением и различной вирулентностью. Например, среди женщин из Мексики с раком шейки матки азиатско-американский ВПЧ-16 встречается в 21 раз чаще, чем европейский. Вероятно он раньше вызывал рак и может быть причиной развития аденокарцином, а также плоскоклеточного рака.
Содержание:
Эпидемия, передающаяся половым путём
По оценкам, только в Соединённых Штатах ежегодно передаётся около 6 миллионов новых ВПЧ-инфекций, и данные о распространённости показывают, что 24 миллиона взрослых американцев могут быть инфицированы ВПЧ, то есть каждый 5-ый! В группе наибольшего риска, такой как репродуктивный возраст, до 75% могут быть заражены генитальным ВПЧ. Если это так, ВПЧ является наиболее часто приобретаемой инфекцией, передаваемой половым путём в Соединенных Штатах. По последним оценкам, ежегодные расходы на лечение ВПЧ и связанных с ним заболеваний, включая рак шейки матки, превышают 4,5 млрд. долларов, что превышает стоимость лечения любой другой инфекции, передаваемой половым путём, за исключением ВИЧ-инфекций.
Задолго до СПИДа прозвучали предупреждения об эпидемии ВПЧ. В 1954 году военные врачи впервые предупредили американское медицинское сообщество о передаче генитальных бородавок. Солдаты, которые возвращались со службы на Дальнем Востоке, были заражены данными бородавками, а затем заразили ими своих жён.
Несмотря на предупреждения, распространённость генитальных бородавок, вызванных ВПЧ, резко возросла в течение последних двух десятилетий. Рак шейки матки в настоящее время является первой или второй наиболее распространённой причиной смертности от рака среди женщин во многих странах развивающегося мира.
Condyloma Acuminatum
Вирус папилломы человека может быть очень заразным. Было высказано предположение, что у двух третей людей, имеющих сексуальный контакт с партнёром с генитальными бородавками, могут появиться бородавки в течение 3 месяцев после контакта. Однако другие исследования показали, что процент людей, у которых будет развиваться ВПЧ относительно небольшой.
Condyloma Acuminatum у мужчин
Бородавки чаще всего встречаются на половом члене, его головке и крайней плоти (Рисунок 1 и Рисунок 2). Поражение отверстия мочеиспускательного канала, которое происходит примерно в 5% случаев, представляет большую проблему. Поражение мочевого пузыря, хотя и редкое, может оказаться трудным для лечения.
Рисунки 1 и 2. Рисунок 1— яркий пример обширных кондилом, покрывающих весь половой член. Слева на 2 рис. видно множественные поражения малых половых губ. Справа — condyloma acuminatum с гиперкератотической папиллярной поверхностью на внутренней поверхности крайней плоти, простирающейся до головки полового члена. Фотографии перепечатаны с разрешения Алекса Ференци, доктора медицинских наук, BioVision, Inc., Квебек, Канада.
Ангиофиброматоз, так называемые жемчужно-розовые папулы, представляют собой множественные бледно-розовые узелки, которые появляются у мужчин вокруг венца головки полового члена (рис. 3). Они не являются патологией и не стоит их путать с кондиломами или ацето-белыми участками повреждений.
На рисунке 3 множество узелков на венце головки не стоит путать с кондиломами. Это ангиофиброматоз, также называемый жемчужно-розовыми папулами. Они могут развиваться после полового созревания и присутствуют примерно у 20% мужчин. На рисунке 4 безобидное папиллярное образование, которое содержало bowenoid papulosis. У партнёрши имелись плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки. Фотографии перепечатаны с разрешения Алекса Ференци, MD, BioVision, Inc., Квебек, Канада
ВПЧ в сперме
Обнаружение ВПЧ в сперме подняло вопрос о том, может ли присутствие вируса привести к снижению подвижности сперматозоидов и астенозооспермии. Следует соблюдать осторожность при донорстве спермы от мужчин, которые не прошли медицинскую проверку, чтобы женщина не была заражена и у неё не было риска рака шейки матки.
Кондиломы у женщин
Присутствие генитальных кондилом не обязательно является показателем повышенного риска развития рака, поскольку они вызваны типами ВПЧ, отличными от тех, которые приводят к раку (рис. 2). Тем не менее, это что-то большее, чем просто внешняя неприятность. Психологическое воздействие этих заразных поражений может оказать крайне негативное воздействие не только на сексуальную активность пациентки, но и на её самооценку и психическое здоровье. Эти бородавки могут даже создавать механические препятствия для удовольствия от полового акта. Известно, что крупные кондиломы блокируют родовой канал, затрудняя роды. Кроме того, когда они передаются во время родов, ВПЧ в редких случаях приводит к развитию рецидивирующего респираторного папилломатоза — заболевания, которое довольно тяжело лечится и потенциально опасно для жизни.
Злокачественные образования
Хотя доброкачественные кондиломы считаются результатом типов ВПЧ, отличных от тех, которые приводят к плоскоклеточному раку, были зарегистрированы случаи перерождения в злокачественные образования. Не всегда ясно, является ли развитие таких видов рака следствием перерождения или других причин. Наличие нескольких типов ВПЧ приводит к развитию доброкачественных и злокачественных образований.
Предупреждение: если есть какие-либо сомнения относительно того, является ли кондиломатозное поражение полностью доброкачественным, биопсию следует сделать перед применением подофиллина, так как это лекарство может вызвать гистологические изменения, влияя на результат анализов.
ВПЧ у мужчин
Мочеполовые и анальные злокачественные новообразования
ВПЧ, передаваемый половым путём, влияет на развитие диспластических, предраковых и раковых поражений мужских половых органов, а также анальной области, включая плоскоклеточный рак полового члена, веррукозную карциному полового члена и плоскоклеточную интраэпителиальную неоплазию, т.е. плоскоклеточный рак in situ, буэноидный папулез, эритроплазия Кейрата или заболевание гениталий Боуэна. Предварительные сообщения также связывают передачу ВПЧ с последующим развитием рака мочевого пузыря и простаты. Сопутствующее присутствие ВИЧ может усугубить инфекцию ВПЧ и ускорить злокачественную дегенерацию поражённых тканей.
Плоскоклеточный рак полового члена, хотя и считается редким в континентальной части Соединенных Штатов, не редкость в Пуэрто-Рико, во всей Латинской Америке и во многих развивающихся странах. Среди мужчин во многих из этих регионов он является одной из 10 основных причин смерти от рака. Сочетание факторов, в том числе отсутствие широко распространённого обрезания, подвергает мужчин более высокому риску.
Бовеноидный папулез играет важную роль в спектре заболеваний ВПЧ (рис. 4). Хотя в случае этого заболевания, в отличие от рака полового члена, никогда не сообщалось о развитии инвазивного плоскоклеточного рака, оно связано с ВПЧ 15, и является причиной рака шейки матки у женщин. Таким образом, женщины должны быть проинформированы и должны тщательно следить за здоровьем.
В скандинавском исследовании была обнаружена ДНК ВПЧ в 88% случаев плоскоклеточной карциномы, но не аденокарциномы, анальной области, как у мужчин, так и у женщин. В этих исследованиях пришли к выводу, что «большинство раковых заболеваний прямой кишки, по-видимому, вызваны венерическими заболеваниями человека, папилломавирусами, и, следовательно, рак анального канала является потенциально предотвратимым новообразованием».
Большое и растущее число пациентов с рецидивирующими анальными кондиломами представляет собой клиническую проблему, особенно для хирургов, которые работают преимущественно с гомосексуальными группами населения. Боль, смущение и стоимость лечения составляют основную проблему для таких пациентов (рис. 5).
Рисунок 5. Внутрианальные поражения у мужчины, который занимается анальным сексом. В большинстве случаев эти поражения не распространяются дальше, чем наружный сфинктер. Иногда они могут быть найдены до 5 сантиметров в проксимальном направлении. Фотография перепечатана с разрешения Алекса Ференци, MD, BioVision, Inc., Квебек, Канада.
Более тревожным является растущий риск рака анального канала. Сквамозно-клеточный рак, передаваемый ВПЧ, является проблемой заметного и широко недооценённого значения среди гомосексуалов. Заболеваемость таким раком среди гомосексуальных мужчин превышает заболеваемость раком шейки матки у женщин. И этот показатель в последние несколько лет растёт, особенно среди ВИЧ-положительных мужчин, среди которых в настоящее время этот показатель примерно в два раза выше, чем у ВИЧ-отрицательных гомосексуальных мужчин. В недавнем опросе, проведённом во Франции, 85% сексуально активных гомосексуальных пар имели цитологию, положительную на ВПЧ. В целом, согласно австралийскому опросу, наличие долгосрочной ВИЧ-инфекции может увеличить риск рака анального канала среди гомосексуальных мужчин в 34 раза.
Гомосексуальные пациенты заслуживают особого внимания со стороны урологического сообщества в:
- предупреждении этих пациентов о последствиях такой сексуальной активности;
- скрининге анальных кондилом и других поражений во время цифрового/ректального исследования простаты;
- направлении пациентов с кондиломой на аноскопию высокого разрешения. Даже если внешние кондиломы сами по себе не доставляют беспокойства пациенту, они могут представлять собой маркеры более обширных внутренних кондилом и/или предраковых поражений в анусе и прямой кишке.
Является ли рак шейки матки венерическим заболеванием?
В 1974 году ВПЧ был впервые признан фактором риска развития рака шейки матки. В том же году Берал поднял вопрос: «Является ли рак шейки матки заболеванием, передаваемым половым путём?».
В настоящее время ВПЧ-инфекция широко признана в качестве основного этиологического агента в развитии дисплазии шейки матки и рака шейки матки. Рак шейки матки является результатом или осложнением инфекции ВПЧ, передаваемой половым путём. Величина этой ассоциации риска даже больше, чем между курением и раком легких! Следует отметить, что курение является независимым фактором риска, повышающим восприимчивость как к ВПЧ-инфекции, так и к развитию рака шейки матки.
Длительное использование оральных контрацептивов может увеличить восприимчивость к инфекции ВПЧ и последующему развитию рака шейки матки.
Сегодня рак шейки матки является пандемическим заболеванием во всем мире, и быстро растущая передача ВПЧ предвещает ещё более мрачную статистику на десятилетия вперед.
ВПЧ: другие виды плоскоклеточного рака
Интересно, что ВПЧ был обнаружен в значительной части всех плоскоклеточных карцином головного и шейного отдела, что ставит вопрос: «Являются ли некоторые виды рака заболеванием, передающимся половым путём?»
Клиническое выявление даже явных повреждений не обходится без проблем. Поражения головки и полового члена чаще всего клинически очевидны. Тем не менее, неспособность убрать крайнюю плоть во время осмотра может повлиять на контроль. Небольшие, более плоские поражения вдоль среднего и проксимального ствола, а также на вентральной поверхности полового члена могут быть легко пропущены. Использование увеличительного стекла может оказаться полезным. В прошлом пропагандировалась пенископия (также известная как андроскопия и пеоскопия) с использованием кольпоскопа, чтобы не пропустить мелкие повреждения, но больше такой осмотр не рекомендуется. Особенно легко пропустить поражения в области мошонки. Бессимптомные анальные и промежностные поражения у молодых мужчин могут быть упущены во время стандартных физических осмотров, особенно когда обычные цифровые ректальные осмотры предназначены только для мужчин старше 50 лет.
По меньшей мере половина женщин, у которых есть ВПЧ, являются бессимптомными носителями. Некоторые оценки показывают, что менее 1 человека на 100 инфицированных ВПЧ, могут быть отслежены как носители.
Яблочный уксус в качестве проявителя ВПЧ — неточный и устаревший метод.
Во многих, если не в большинстве случаев, партнёры женщин, инфицированных ВПЧ, имеют поражения полового члена, которые возможно обнаружить только при осмотре. Нанесение 3% -ной уксусной кислоты на половой член приводит к тому, что участки, поражённые ВПЧ становятся белыми — так называемые ацето-белые поражения. Однако ложноположительные и ложноотрицательные результаты ставят в тупик клиническую полезность этого метода. Биопсия показала, что некоторые из этих ацето-белых повреждений на самом деле не содержат вирусов, тогда как незатронутые участки при случайной биопсии оказались вирус-положительными. Так как данные повреждения занимают порой большую площадь, имеется сложность в лечении. Нет доказанного клинического преимущества лечения ацето-белых поражений, так как неизвестно, позволяет ли это предупредить прогрессирование болезни, либо передачу вируса половым путём. По всем этим причинам тест на ацето-белые пятна, хотя и остаётся общепризнанным, клинически устарел. Центры по контролю и профилактике заболеваний в настоящее время рекомендуют не проводить и не лечить эти субклинические поражения. Лечение видимых или субклинических кондилом в качестве средства профилактики рака порой неверно.
Анализ на кондиломы вряд ли будет препятствовать передаче онкогенных типов ВПЧ. Штаммы ВПЧ, связанные с развитием доброкачественных опухолей, отличаются от штаммов, связанных с развитием рака шейки матки и других аногенитальных карцином. Поскольку большинство мужчин с канцерогенными инфекциями ВПЧ не имеют заметных повреждений, они могут неосознанно передавать вирус своим сексуальным партнёрам.
В настоящее время нет точного теста для выявления субклинических заболеваний у мужчин, и их партнёры, возможно, уже были заражены ВПЧ к тому времени, когда первые симптомы заболевания появляются либо у пациента, либо у его партнёра. Что касается исследований, есть надежда, что точный тест может когда-нибудь появиться для выявления потенциально серьёзных проблем на более ранних стадиях, чтобы помочь в планировании лечения. Тем не менее, насчёт примерно 100 типов ВПЧ различной степени патогенности нет точной стратегии лечения и диагностики.
Руководящие принципы Центров по контролю и профилактике заболеваний в настоящее время:
Точный диагноз «ВПЧ» ставится после обнаружения вирусных нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) или капсидных белков. Пап-тест (мазок по Папаниколау) не всегда коррелирует с обнаружением ДНК ВПЧ в клетках шейки матки. Клеточные изменения, связанные с ВПЧ в шейке матки, аналогичны изменениям плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и часто регрессируют без лечения. Проверка на наличие субклинической инфекции половых органов с использованием ДНК или РНК не рекомендуется.
Хотя в настоящее время эти руководящие принципы не поддерживают обследования половых партнёров без видимых симптомов, представляется разумным предложить пациентам-мужчинам с генитальными бородавками, чтобы их половые партнёры прошли стандартное гинекологическое обследование, включая мазок Папаниколау, для выявления наличия повреждений. Как пациент, так и его партнёр могут обратиться за психологической помощью.
Подсчитано, что ВПЧ может находиться в латентном (невыраженном) состоянии в течение 20 лет или дольше, прежде чем проявится как предраковое поражение шейки матки. В целом, период между появлением ВПЧ и дисплазией шейки матки малой степени тяжести составляет 5 лет, а между небольшими очагами и развитием рака — около 15 лет. Это относительно длительное время до прогрессирования частично обусловливает успешное снижение статистики заболеваемости и смертности от рака шейки матки в развитых странах, несмотря на использование относительно нечувствительного метода обследования, мазка Папаниколау.
После заражения онкогенным типом ВПЧ пациенты могут передавать заболевание половым партнёрам в течение всей жизни! Эта информация имеет клиническое значение с учётом роста числа заражённых подростков и молодых людей.
ВПЧ: эпидемия, передающаяся половым путём
Передача ВПЧ половым путём сегодня широко распространена во всём мире. Что касается доброкачественных опухолей, то гинекологи называют кондиломы полового члена «эпидемией». Хуже всего то, что рак, связанный с ВПЧ, является пандемическим венерическим заболеванием, и половой член является «основной целью» для вируса.
Плоскоклеточный рак мужских половых органов и ануса, а также рак шейки матки, влагалища и анального канала у женщин и, возможно, другие плоскоклеточные раковые заболевания можно отнести к поздним последствиям ВПЧ, передаваемого половым путём.
И все же, урологи удивительно спокойны по этому вопросу. В качестве одного из показателей среди более, чем 1877 тезисов, представленных на ежегодной конвенции Американской урологической ассоциации за 2003 год, ни один из пунктов не был связан с ВПЧ. Поиск тезисов, представленных в 2002 году, также не выявил ни единой ссылки. В 2001 году лишь одна работы говорила об этой проблеме.
Профилактика ВПЧ
Независимо от того, какие презервативы используются для предотвращения передачи венерических заболеваний (ЗППП), они не обеспечивают доказанной защиты от ВПЧ. Этот вирус напрямую передается при контакте гениталий и не зависит от спермы или вагинального секрета (рис. 6).
Рисунок 6. Пример появления бородавок за пределами защитного поля презерватива. Фотография перепечатана с разрешения Алекса Ференци, MD, BioVision, Inc., Квебек, Канада.
ВПЧ был обнаружен в образцах спермы. Теоретически использование презервативов должно снизить риск передачи вируса в сперме. Однако нет никаких доказательств того, что подобная защита приведёт к снижению передачи вируса партнёру.
Было высказано предположение, что презерватив закрывает открытые поражения полового члена во время полового акта и может снизить шанс заражения. Результаты метаанализа позволяют предположить, что использование презервативов, хотя и не способно предотвратить передачу вируса, может частично снизить риск развития клинически выраженных бородавок или рака шейки матки.
Опросы показывают, что постоянное использование презервативов часто неосуществимо на практике. Редкое их использование особенно распространено среди подростков и студентов.
В последнее время основное внимание уделяется разработке вакцины против ВПЧ-инфекции. Доклад в New England Journal of Medicine вызвал интерес к этому вопросу, и предварительные исследования предполагают, что вакцинация может быть эффективной, как в профилактических целях, так и в терапевтических.
Исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, пришло к выводу, что обрезание у мужчин связано со сниженным риском заболевания ВПЧ и, в случае мужчин с большим числом сексуальных партнёрш, со сниженным риском рака шейки матки у них.
Хирургическое вмешательство и лекарства
Важно помнить, что ни медикаментозное, ни хирургическое лечение отдельных кондилом, не обеспечивает доказанную защиту от последующей передачи доброкачественного или канцерогенного ВПЧ. «Вылеченные» пациенты всё ещё подвергают риску передачи вируса своих половых партнёров. Только собственная иммунная система пациента способна уничтожить этот вирус.
Производители крема имиквимод, 5% (Aldara ™ Pharmaceuticals), предупреждают, что нанесение данного крема на половой член для лечения кондилом может негативно повлиять на целостность презервативов, потенциально увеличивая риск передачи этого и других ЗППП.
Лучшая защита от ВПЧ — избегать половых контактов с любым человеком, который может быть заражен этим вирусом. Исследования в Центре контроля заболеваний подтверждают, что, во-первых, риск заражения ВПЧ прямо пропорционален количеству сексуальных партнёров, а во-вторых, числу партнёров, с которыми партнёр вступал в сексуальные контакты.
Лечение ВПЧ
Различные методы лечения кондилом хорошо известны и подробно описаны. В Руководстве по лечению заболеваний, передаваемых половым путём, приводятся клинические данные. Точно так же диагностика и лечение рака полового члена подробно изучены.
Condylomata: субклинические и мелкие поражения
Выявление мелких или субклинических поражений является проблематичным. Их лечение может лишь предупредить спонтанную регрессию. Спонтанная регрессия наблюдалась в случае двух третей кондилом в течение двухлетнего периода. Клеточно-опосредованный иммунный ответ также играет важную роль. Иногда применение динитрохлорбензола для одной бородавки вызывало регресс других, необработанных поражений.
Хотя большинство этих поражений имеют тенденцию к самопроизвольному заживлению или исчезновению, те, которые остаются, могут впоследствии оказаться невосприимчивыми к стандартной терапии. Рецидив и постоянные кондиломы «бросают вызов» урологу и расстраивают пациента. Признано, что лечение небольших, но клинически выраженных кондилом, упрощает эрадикацию, а также предотвращает прогрессирующее развитие множественных, более крупных, устойчивых к лечению поражений. Если не устранять кондиломы на головке полового члена, это может привести к миграции вируса. Таким образом, в наши дни крайне мало урологов, которые предложат «подождать» пару лет, пока не увидят явные симптомы.
Существует 2 основных метода медикаментозного лечения кондилом. Существуют такие проверенные временем средства для местного применения, как подофилокс, подофиллин и 5-фторурацил, а также хемодеструктивные или кератолитические агенты, такие как салициловая кислота, трихлоруксусная кислота и бихлоруксусная кислота. Вторая категория включает модификаторы иммунного ответа. Имиквимод и интерферон-α используют этот способ действия.
Крем Имиквимод 5% — самое современное лечение, одобренное FDA, это и лучшее и самое разочаровывающее в терапии ВПЧ. Имиквимод не имеет прямой противовирусной активности, он индуцирует активность цитокинов в иммунной системе человека. Клиническая значимость этой индукции остаётся неопределённой. В контролируемом исследовании было обнаружено, что только 39 из 109 пациентов (36%) оставались без поражений через 12 недель после лечения. У 61% пациентов отмечалась легкая или умеренная эритема, и она была охарактеризована как тяжелая у 4% пациентов. Кроме того, этот препарат не одобрен для использования против цервикальных, вагинальных, внутриуретральных или ректальных бородавок. Пациенты должны быть предупреждены о том, что «новые бородавки могут появляться во время терапии, так как Альдара не является лекарством». Другие местные препараты имеют сопоставимые ограничения.
Сообщения указывают на то, что местное применение препаратов Bacillus Calmette-Guérin (BCG) может дать хорошие результаты при лечении генитальных и анальных кондилом.
Обнадёживающие результаты были достигнуты в стимулировании системной устойчивости к ВПЧ-опосредованным поражениям рецидивирующего респираторного папилломатоза путм перорального приёма относительно безвредного фитохимического вещества, содержащегося в капустном соке, индол-3-карбиноле. В настоящее время запланированы исследования для проверки эффективности индол-3-карбинола в контроле аногенитальных поражений, связанных с ВПЧ.
Электрокоагуляция и иссечение холодом, а также использование углекислотной лазерной абляции и криотерапии — это методы хирургического лечения. Будучи более определёнными по своему непосредственному результату, эти методы не обязательно являются лучшими в плане долгосрочной перспективы, и, похоже, они менее хорошо изучены.
Интрауретральные поражения: обнаружение и лечение
Обнаружение и лечение внутриуретральных кондилом представляет собой ещё одну противоречивую область. Клинические вопросы сосредоточены в основном на том, следует ли и когда проводить диагностическую уретроскопию. Было подсчитано, что внутриуретральные поражения могут присутствовать в 33% случаев. Однако другие оценивают частоту в менее, чем 5%. Заболеваемость наиболее высока, когда присутствующие кондиломы находятся в непосредственной близости от прохода. Наличие симптомов, таких как дизурия или выделения из мочеиспускательного канала, или плохой анализ мочи должны натолкнуть на подозрения.
Когда показана уретроскопия, сроки этого вмешательства представляют ещё одну дилемму. Если пациент находится под общим наркозом в случае удаления обширного наружного участка, удобство и комфорт пациента, по-видимому, диктуют необходимость проведения уретроскопии под тем же общим наркозом. Однако существует риск, что при введении цистоскопа клетки и вирусные частицы могут попасть в уретру, инициируя, таким образом, развитие в слизистой оболочке тех самых поражений, которые должны были быть обнаружены и уничтожены. Именно это и следует иметь в виду, когда многие урологи советуют ограничиться исследованием дистального отдела мочеиспускательного канала и не рискуют смотреть проксимальный отдел мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, опасаясь заражения. Другие предпочитают откладывать уретроскопию до тех пор, пока не будет завершено устранение внешних поражений.
Антеградная и ретроградная уретрография были рекомендованы в качестве надёжных способов анализа и отслеживания реакции на эти поражения при минимизации риска распространения вируса.
- Лица с генитальными бородавками или цервикальной интраэпителиальной неоплазией должны быть проинформированы о высокой распространённости ВПЧ-инфекции и о вероятности возобновления инфекции после лечения в течение неопределенного периода времени.
- Тем, у кого есть постоянный партнёр с ВПЧ, советуется пройти осмотр.
- Нет научных данных, которые бы рекомендовали использование презервативов для профилактики генитальных ВПЧ, тем не менее, презервативы следует рекомендовать для профилактики других ЗППП.
- Поскольку продолжительность развития заболевания неизвестна и генитальный ВПЧ очень распространён среди сексуально активных людей, важно сообщить новому партнёру о данном заболевании и о других прошлых ЗППП.
Урологи в опасности?
Контакт с гениталиями вне условий полового акта, возможно, не играет существенной роли в передаче ВПЧ. Однако существует достаточно данных, подтверждающих возможность минимальной, но реальной возможности передачи ВПЧ не в процессе полового акта, поэтому следует проявлять осторожность при консультировании пациента и не говорить, что наличие генитального ВПЧ указывает только на передачу его половым путём, особенно когда психологические и даже уголовно-правовые последствия такого предположения могут оказаться серьёзными. Тем не менее, обнаружение генитальных или анальных кондилом у ребенка в препубертатном возрасте может указывать на изнасилование. Вирусы, вызывающие бородавки на пальцах, специфичны для данного участка и отличаются от тех, которые вызывают генитальные кондиломы и предраковые поражения. Более того, нет никаких фактических данных, подтверждающих, что использование латексных перчаток при обследовании мужских половых органов обеспечивает защиту, превосходящую мытьё рук, обработку и стирку одежды после обследования. Некоторые данные указывают на то, что теоретически, передача неканцерогенных типов ВПЧ может происходить как у детей, так и у взрослых. Также нет убедительных данных, указывающих на то, что лечащий врач подвергается риску заражения ВПЧ через непосредственный контакт с гениталиями во время физического обследования или передаёт вирус следующим пациентам.
Возможность передачи ВПЧ не только половым путём всё ещё значима. Например, существует вероятность того, что повторное использование нестерилизованного оборудования может стать источником передачи вируса. ДНК ВПЧ также была обнаружена на хирургических перчатках и щипцах, используемых при уходе за больными с генитальными кондиломами. Наконечники криозондов и щипцы для биопсии могут содержать ДНК ВПЧ даже после стерилизации. С другой стороны, обнаружение фрагментов ДНК ВПЧ само по себе не доказывает наличие трансмиссивного вируса ВПЧ.
Более вероятным риском для уролога является вдыхание вирусных частиц во время электрокоагуляции или лазерной аблации кондиломы. Экспериментальные исследования подтвердили наличие активных частиц ВПЧ. История болезни лазерного хирурга, у которого развился обширный папилломатоз гортани после лазерной абляции у пациентов с аногенитальными кондиломами, подтверждает клиническую достоверность этого риска не только для хирургов, но и для других членов обслуживающего персонала операционной. Обеспечение надлежащей вентиляции помещения и ношение специальной защитной маски должны снизить этот риск.
Урологи играют важную роль в противостоянии эпидемии ВПЧ. Не только обсуждения на форумах, но и разбор отдельных случаев очень важен. Мужчины обычно менее информированы о ВПЧ. Например, в одном опросе студентов университетов 73% не знали, что ВПЧ-инфекция может протекать бессимптомно, а 39% считают, что ВПЧ не влияет на здоровье мужчин. И наименее информированными были те люди, которые подвергались наибольшему риску, то есть те, кто занимался сексом с несколькими партнёрами, и те, кто был не склонен использовать презервативы.
В последние годы урологи часто спрашивают пациентов об импотенции или эректильной дисфункции, и этот вопрос стал нормой. Однако включение вопросов, связанных с сексуальным поведением, кажется менее популярным.
Врачи-урологи должны совместно работать в области первичной медико-санитарной помощи, семейной практики, подростковой медицины, дерматологии, профилактической медицины, инфекционных заболеваний и гинекологии, для повышения общего уровня осведомлённости в отношении этой инфекции и её распространённости. И всё же, не должно быть паники, неоправданной тревоги и осуждения людей с данным заболеванием.
]]>
