Генитальный герпес – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.
Содержание:
1. Краткая информация
1.1 Определение
Генитальный герпес – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.
1.2 Этиология и патогенез
Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше. ВПГ является дерматонейротропным ДНК-содержащим вирусом, относящимся к подсемейству альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae.
Инфицирование взрослых лиц может происходить половым путем (при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса) и путем аутоинокуляции; инфицирование детей – трансплацентарным (редко), перинатальным, половым, контактно-бытовым (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми) путями и путем аутоинокуляции.
В очаге инокуляции происходит размножение ВПГ в эпителиоцитах, далее вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек. Продвигаясь центростремительно по аксоплазме, ВПГ достигают периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где сохраняются пожизненно в нервных клетках (латенция в виде безоболочечных L и PREP-частиц). Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа. Под воздействием триггерных факторов (стрессовых ситуаций, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, иммунодефицитных состояний и др.) происходит реактивация вируса и манифестация заболевания.
1.3 Эпидемиология
Генитальный герпес – наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания.
В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.
Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет около 5 случаев на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2015 году составил 13,5 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет — 9,4 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет — 16,4 случаев на 100000 населения.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):
A60.0 – Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта;
A60.1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
A60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.
1.5 Классификация
- Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта:
- герпетический уретрит;
- герпетический вагинит;
- герпетический цервицит;
- герпетический цистит.
- Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.
В клинической практике также различают: первый клинический эпизод генитального герпеса и рецидивирующий генитальный герпес.
1.6 Клиническая картина
Манифестная (типичная) форма генитального герпеса характеризуется:
- гиперемией и отечностью кожных покровов и/или слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области уретры, полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин — в области уретры, вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;
- единичными или множественными везикулезными элементами полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральными, на гиперемированном основании, локализующимися в области поражения. После вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком;
- увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов;
- появлением гнойного экссудата при присоединении вторичной инфекции.
Атипичные формы генитального герпеса могут быть представлены:
- гиперемией и отечностью кожных покровов и/или слизистых оболочек в области поражения при отсутствии патологических высыпаний;
- рецидивирующими трещинами слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней;
- единичными или множественными везикулезными элементами с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
- очагом поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
- кратковременным появлением на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.
Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.
Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Больные предъявляют жалобы на болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области; зуд, боль, парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); при локализации высыпаний в области уретры – на зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурию); при вагинальной локализации высыпаний – на слизисто-гнойные вагинальные выделения; на общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головную боль, тошноту, недомогание, миалгию, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.
2.2 Физикальное обследование
Объективные клинические проявления генитального герпеса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторная диагностика
- Для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями рекомендуется исследование содержимого везикул, смывов с тканей и органов, мазков-отпечатков, соскобов, биологических жидкостей и секретов организма (слизи, мочи, секрета предстательной железы) молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность — 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.
- С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG) рекомендуется исследование методом иммуноферментного анализа [4-6].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Чувствительность метода составляет 78-80%, специфичность – 80-90%.
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней [7-12, 16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
ацикловир** 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [7-11,4-5]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [7-12, 16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [7-12, 16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
ацикловир** 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней [8, 12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
ацикловир** 800 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней [7, 9, 12, 13, 14-19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [7, 9, 12, 13, 14-19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
валацикловир 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня [8, 12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [7, 9, 12, 13, 14-19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
фамцикловир 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня [7, 9, 12, 13, 14-19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: Показанием к проведению лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания. Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.
Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания [1-9].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.
валацикловир 500 мг 1 раз в сутки [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
Комментарии: Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.
интерферон гамма** 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций [32-35].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
- Рекомендуется для лечения беременных с высокой частотой рецидивов в анамнезе (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [22-28].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
· Рекомендуется в качестве профилактики неонатального герпеса планировать кесарево сечение всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов [37].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
· Рекомендуется, если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, проводить лечение у матери и ребенка:
ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
ацикловир** 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
ацикловир** 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней [28,29 -31].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Иное лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера:
валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах [36].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств –1-)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Уровень убедительности доказательств
Проведена терапия ацикловиром или валацикловиром или фамцикловиром
Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)
Достигнуто уменьшение частоты и/или продолжительности рецидивов генитального герпеса при назначении длительной супрессивной терапии
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
- Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Рахматулина Маргарита Рафиковна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Соколовский Евгений Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Перламутров Юрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Чернова Надежда Ивановна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности доказательств
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Порядок обновления клинических рекомендаций
Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
]]>
