ГЕРПЕС (herpes; греч, herpo ползти) — вирусные болезни, морфологически характеризующиеся высыпанием на коже, слизистых оболочках сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании.
Как самостоятельные нозол, формы различают простой герпес (herpes simplex) — наиболее распространенную и наиболее изученную инфекцию и опоясывающий герпес (herpes zoster).
Содержание:
Содержание
Простой герпес
Этиология
Болезнь вызывается вирусом простого Г. (herpes simplex virus), относящимся к группе ДНК-содержащих вирусов и имеющим широкое распространение. Впервые инфекционный характер простого Г. установил Грютер (W. Griiter, 1912), вызвав эту болезнь у кролика введением патол, материала от больного человека; в пораженных вирусом тканях Липшютц (В. Lipschutz, 1921) обнаружил ацидофильные включения, а Каудри (E. Cowdry, 1934) определил их как тельца включения вируса Г. (см. Герпеса вирусы).
Большинство исследователей подразделяет вирус простого Г. на два типа. Штаммам первого типа отводится роль возбудителя негенитальных поражений; штаммы второго типа, по их мнению, вызывают преимущественно генитальный Г.
Эпидемиология
. Источником инфекции служит больной человек и вирусоносители. Вирус передается гл. обр. контактным путем. Наибольшее количество заболеваний наблюдается в холодные месяцы, но эпидемий не наблюдается за исключением небольших вспышек в дошкольных учреждениях, школах, больницах. Вирусные болезни кожи у детей весьма распространены, в т. ч. герпес.
Патогенез
Первичное заражение в большинстве случаев происходит в раннем детстве, причем заражение может происходить внутриутробно, в момент родов и в первые дни жизни ребенка; пассивные противовирусные антитела, транспортированные с кровью матери, обычно предупреждают развитие болезни, однако в некоторых случаях возможно развитие Г. у новорожденного. К первому году жизни пассивный иммунитет ослабевает и при провоцирующих условиях вирус активизируется. Попав в организм, вирус простого Г. размножается в тканях экто- и эндодермального происхождения, поражая кожу, слизистые оболочки, роговицу, а при генерализации процесса — иногда печень, мозг и другие органы, сохраняясь в организме на протяжении всей жизни (так наз. хрон, носительство вируса Г.). Клин, проявления болезни и ее рецидивы возникают под влиянием провоцирующих и раздражающих факторов (переохлаждение, травма, напр, удаление зуба, ультрафиолетовые облучения и др.), на фоне ослабления клеточного, гуморального иммунитета. Болезнь возникает как самостоятельная или сопутствует нек-рым инфекционным болезням (крупозной пневмонии, малярии, гриппу, менингококковой инфекции и др.).
Активацию вируса и возникновение рецидивов некоторые авторы объясняют реакцией организма на охлаждение, переутомление и другие явления; при этой происходит увеличенная секреция глюкокортикоидных гормонов, под действием которых интенсифицируется ферментативное расщепление внутриядерных колоний вируса и происходит его активация.
Патогистология
Патогистология: наблюдается так наз. баллонирующая дегенерация эпителия Унны, выражающаяся очаговым изменением клеток шиповидного слоя, которые округляются, увеличиваются в размере и, приобретая вид шаров, отъединяются одна от другой; одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные крупные клетки. Образующийся в эпидермисе серозный экссудат разъединяет измененные клетки, образуется полость пузырька, заполненная экссудатом со взвешенными в нем эпителиальными клетками; в ядрах дегенерированных клеток отмечают ацидофильные включения. В дерме наблюдается отек сосочкового слоя, значительное расширение кровеносных и лимф, сосудов и инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и нейтрофилов, небольшое количество которых проникает и в полость пузырька.
В пораженных вирусом Г. тканях выявляют характерные гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями; последние в ранней стадии — диффузные и базофильные, позднее они становятся плотными и эозинофильными. Отмечается выраженная дистрофия ядер и цитоплазмы клеток. В клетках пораженных тканей обнаруживают вирусные частицы. При помощи метода определения флюоресцирующих антител (см. Иммунофлюоресценция) в клетках выявлен герпетический антиген. Данные гистохим. изучения свидетельствуют об извращении обмена пораженных вирусом клеток, об утрате ими способности утилизировать, в частности гликоген.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется появлением на коже группы пузырьков диам. 0,1— 0,3 см на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна. Содержимое пузырьков, вначале прозрачное, постепенно мутнеет. Через 3—4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых медово-желтых корочек или вскрываются, образуя ряд мелких тесно расположенных поверхностных эрозий, которые заживают также с образованием корочек. Нередко пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, по вскрытии к-рого образуется эрозия неправильного мелкофестончатого очертания. Затем корочки отпадают, эрозии эпителизируются и на 6—8-й день заживают, не оставляя каких-либо стойких изменений кожи. Иногда сроки заживления удлиняются до 1 мес. и более.
Чаще появляется один очаг, но иногда одновременно или последовательно через 1—2 дня 2—3 новых, как правило, расположенных близко друг к другу. Высыпание пузырьков сопровождается ощущением зуда, жжения, а иногда боли, общего недомогания.
Обычная локализация — кожа лица: окружность рта, особенно красная кайма губ (herpes labialis — цветн. рис. 1), носа herpes nasalis), реже кожа щек, век, ушных раковин. Часто Г. локализуется на коже половых органов (herpes genitalis — цветн. рис. 2): у мужчин — на головке и стволе полового члена, на внутренней поверхности крайней плоти, на коже мошонки; у женщин — на больших и малых половых губах, в промежности. Г. гениталий может сопровождаться лихорадкой, увеличением лимф, узлов, невралгическими болями, могут образоваться обширные эрозии, отек половых органов; при частых рецидивах возможно развитие слоновости половых губ.
Простой Г. может поражать слизистую оболочку полости рта, зева, гортани, миндалин, конъюнктиву, роговицу, а также слизистую оболочку уретры, влагалища, шейки матки. На основании клин, наблюдений сочетания Г. половых органов и рака шейки матки появилось предположение о возможной этиол, связи этих болезней. Описаны случаи герпетического менингоэнцефалита с выделением из цереброспинальной жидкости virus herpes simplex.
Помимо типичной клин, картины, при рецидивах болезни возможны атипичные поражения кожи, представляющие собой отдельные формы: диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, некротическую, зостериформную, отечную, эрозивно-язвенную и абортивную.
В случае осложнения вирусом простого Г. экземы у детей может развиться клин, картина острого вариолиформного пустулеза Капоши — Юлиусберга (так же, как при осложнении экземы вирусом ветряной оспы или вирусом оспенной вакцины — см. Вакцинные сыпи).
Своеобразной формой простого Г. является герпетический стоматит (см.), преимущественно возникающий у детей 1—3 лет. Заболевание начинается с повышения температуры и общего недомогания, у детей отмечается беспокойство, плохой аппетит, нарушение сна. Через 1—2 дня на гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек, губ, языка высыпают группы пузырьков, которые вскрываются, образуя очень болезненные эрозии, покрытые налетом в виде афт (см.). Отмечается увеличение и болезненность регионарных лимф, узлов, гингивит (см.). Одновременно могут наблюдаться высыпания на коже вокруг рта и носа, а также на пальцах рук.
Иногда возможно заболевание Г. плода (заражение происходит через плаценту) или во время прохождения новорожденного через родовые пути матери в случае наличия у нее Г. гениталий. У новорожденного может развиться тяжелое состояние с генерализованным высыпанием и летальным исходом.
Диагноз не представляет трудностей и обычно основывается на характерной клин, картине, однако при локализации высыпаний на половых органах и образовании эрозий простой Г. бывает необходимо дифференцировать с первичным сифилисом: в пользу Г. свидетельствуют фестончатые очертания эрозии, отсутствие плотного инфильтрата в ее основании. От опоясывающего Г. зостериформная разновидность простого Г. отличается отсутствием болей, иррадиирующих по ходу нерва.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика простого Г. основывается на обнаружении вируса, морфол, изучении пораженных вирусом тканей и серол, реакциях. Материал для выделения вируса — содержимое везикул, соскобы с пораженной роговицы, слюна, кровь, цереброспинальная жидкость и др. Патол, материал нужно брать в разгар болезни, быстро доставлять в лабораторию, хранить при низкой температуре.
Вирус выделяют заражением 11 — 12-дневных куриных эмбрионов (на хорион-аллантоисную оболочку), белых мышей (в мозг), кроликов (на роговицу), а также заражением первично-трипсинизированных и перевиваемых линий клеточных культур. На хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов формируются бляшки (рис.) диам. 1—2 мм, у кроликов на роговице развивается кератит, у белых мышей — энцефалит, в тканевых культурах — деструкция клеток (так наз. цитопатический эффект).
Методом световой, люминесцентной и электронной микроскопии в тканях человека, животных и клеточных культурах выявляют характерные для простого Г. многоядерные клетки, внутриядерные включения, специфический антиген и типичные по структуре вирусные частицы (вирионы).
Серодиагностика основана на выявлении нарастания титров специфических антител в крови путем исследования сывороток, взятых в начале и конце болезни. Для этого используются реакции связывания комплемента (см.) и нейтрализации вируса (см. Вирусологические исследования), которые проводятся на белых мышах, в тканевых культурах и куриных эмбрионах. Антигены для реакций готовят из тканей животных, зараженных вирусом простого Г., и вируссодержащей культуральной жидкости. Эти же реакции применяют и для идентификации вновь выделенных штаммов вируса с использованием стандартных герпетических иммунных сывороток животных.
Лечение
При простом герпесе эффективны интерферон в виде примочек, полосканий, инстилляций (6 раз в день) и 50% мазей. При рецидивирующем герпесе эффективна противогерпетическая вакцина, интерферон в инъекциях, пирогенал (на курс 20—25 инъекций), гистаглобулин или противокоревой гамма-глобулин по 3 мл 1 раз в 3 дня (на курс 4—6 инъекций). При упорном тяжелом течении Г. рекомендуется чередовать указанные средства с интервалом в 3—4 мес. Местно, в т. ч. на слизистых оболочках, эффективно применение 0,25% оксолиновой мази, 5% тебрафеновой мази, 1—2% мази флореналя. В период угасания болезни показаны кератопластические средства: облепиховое масло, каротолин, масло шиповника, мази, содержащие витамин А.
Прогноз обычно благоприятный, заболевание заканчивается через 7—8 дней, однако в связи с хрон, носительством данной инфекции возможны частые рецидивы.
Профилактика заключается в закаливании организма, особенно детей.
Опоясывающий герпес
Этиология
Заболевание вызывается вирусом ветряной оспы (Varicella virus). Инфекционная природа опоясывающего Г. была установлена Кундратитцом (К. Kundratitz, 1925), а общность возбудителя ветряной оспы и опоясывающего Г., что предполагал еще Я. Б окай в 1909 г., была позже доказана экспериментально; впервые Varicella virus был выделен Уэллером (Т. Weller, 1953) из везикулярной жидкости больных опоясывающим Г. при помощи метода тканевых культур (см. Ветряная оспа, этиология, Герпеса вирусы).
Эпидемиология
Заболеваемость опоясывающим Г. характеризуется спорадичностью (чаще весной и осенью), эпидемий не наблюдается. Опоясывающий Г. возникает преимущественно у взрослых людей, по-видимому, обладающих частичным иммунитетом к данному вирусу; у детей до 10 лет наблюдается крайне редко. При контакте с больным взрослым человеком ребенок может заболеть ветряной оспой (см.).
Патогенез
Патогенез недостаточно изучен; т. к. вирус опоясывающего Г. нейродермотропный, с большой тенденцией к поражению центральной и периферической нервной системы, полагают, что первично вирус проникает в кожу, слизистые оболочки и далее, по лимф, путям в межпозвоночные узлы и задние корешки спинного мозга. Процесс начинается с поражения спинальных и церебральных ганглиев. В тяжелых случаях вовлекаются в процесс передние и задние рога, белое вещество спинного мозга, головной мозг. Опоясывающий Г. возникает чаще как самостоятельная болезнь, в некоторых случаях как осложнение, напр, пневмонии, лимфолейкоза, лимфогранулематоза, метастазов рака и др. Поводом к его развитию может явиться травма, переохлаждение.
Патогистология
Изменения в эпителии и дерме при опоясывающем Г. те же, что и при простом Г. В нервной системе — воспалительная инфильтрация (преимущественно лимфоциты и плазматические клетки) и кровоизлияния в нервных узлах с последующей дистрофией ганглиозных клеток и нервных волокон. Аналогичные изменения наблюдаются и в задних корешках; реже отмечаются воспалительные и дистрофические изменения в задних, а иногда и в передних рогах спинного мозга, пограничном стволе симпатического нерва, а также воспалительная инфильтрация оболочек мозга. Дистрофические изменения в периферических нервах имеют, по-видимому, вторичный характер и зависят от интенсивности поражения узлов и задних корешков. В цереброспинальной жидкости нередко обнаруживают лимфоцитоз и повышенное содержание белка. По данным Е. В. Малковой (1963), чаще всего поражаются межпозвоночные узлы грудного отдела.
Клиническая картина
Инкубационный период в среднем 2—3 нед. Болезнь начинается с болей по ходу пораженных нервных ветвей, лихорадки, головной боли, ощущения покалывания, жжения, зуда. Кожные поражения чаще характеризуются острым высыпанием по ходу отдельных чувствительных нервов ограниченных розовых пятен обычно величиной 3—5 см и более, на поверхности которых уже к концу первых или на вторые сутки образуются группы тесно расположенных пузырьков величиной 0,1—0,3 см и крупнее, наполненных прозрачным содержимым. Высыпание пузырьков на пятнах происходит одновременно, но сами пятна могут появляться с промежутками в несколько дней, ввиду чего общий вид высыпания может быть полиморфным. Количество очагов поражения различно (от одного до многих); в отдельных случаях, тесно прилегая друг к другу, они сливаются и образуют сплошную ленту. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, эритематозный фон обычно значительно бледнеет и пузырьки располагаются как бы на здоровой коже. Начиная с 6—8-го дня пузырьки подсыхают, образуя корочки, которые к концу 3-й недели отпадают, оставляя легкую пигментацию.
В отдельных случаях, чаще у пожилых людей, невралгические боли различной интенсивности в области пораженного нерва могут продолжаться в течение нескольких месяцев после заживления кожного поражения.
Кожные высыпания, как правило, сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимф, узлов и могут локализоваться в области любого чувствительного нерва, наиболее часто по ходу межреберных нервов (цвет. рис. 3), второе место по частоте локализации занимает кожа лица и головы, особенно в области ветвей тройничного нерва, реже — конечностей; поражение, как правило, одностороннее.
Особенно тяжело протекает болезнь, если высыпания развиваются в области иннервации лобного, носо-ресничного и надглазничного нервов. Вслед за продромальными интенсивными невралгическими болями появляются краснота и отечность кожи лба, век, носа, височной области и конъюнктивы, слезотечение и светобоязнь, затем на фоне эритемы образуются группы пузырьков, экссудат которых нередко быстро становится геморрагическим (цветн. рис. 4); в отдельных случаях может развиться гангренозная форма. Часто по краю роговицы появляются мелкие пузырьки, оставляющие после себя рубчики; может развиться ирит (см. Иридоциклит), язвенный кератит (см.), отслойка сетчатки (см.), геморрагический выпот в переднюю камеру глаза (см. Гифема).
Возможны также клин, разновидности (формы) опоясывающего Г.: 1) абортивная — образования развитых пузырьков не наступает, и на фоне розового отечного пятна появляются лишь небольшие сгруппированные папулы, которые быстро исчезают; 2) буллезная — тесно сгруппированные пузырьки сливаются, образуя пузыри иногда значительной величины, с неровными фестончатыми очертаниями; 3) геморрагическая—содержимое пузырьков принимает геморрагический характер, после заживления иногда остаются поверхностные рубчики; 4) гангренозная (наиболее тяжелая форма Г.— цветн. рис. 5): на месте пузырьков либо непосредственно на фоне розового пятна образуются мелкие тесно сгруппированные струпы или сплошной черный струп с мелкофестончатыми очертаниями, по отторжении струпа остается поверхностное изъязвление, заживающее с образованием мелких сгруппированных рубчиков или сплошного рубца; высыпание сопровождается обычно интенсивными болями, течение длительное (6—8 нед.); 5) генерализованный Г.— высыпание отдельных (так наз. аберрирующих) пузырьков на различных участках тела, напоминающих элементы ветряной оспы, помимо элементов опоясывающего Г. по ходу нерва.
Своеобразной формой опоясывающего Г. является синдром Ханта, обусловленный поражением коленчатого узла и характеризующийся сильными невралгическими болями в области уха, невритом ушного и лицевого нервов, герпетической сыпью на коже ушной раковины (цветн. рис. 6), наружного слухового прохода, иногда на слизистой оболочке полости рта и др. (см. Ханта синдром). При данной локализации нередко развивается менингоэнцефалит.
В некоторых случаях при опоясывающем Г. может нарушаться чувствительность, появляются гиперестезия, гипералгия, парестезия. Иногда отмечают трофические, сосудистые и секреторные расстройства, нарушение потоотделения, выпадение волос и др. Развитие герпетического неврита возможно без поражения кожи. Рецидив опоясывающего Г. отмечается как очень редкое исключение.
Диагноз, как правило, не представляет затруднений: локализация высыпаний по ходу нерва, одностороннее поражение, невралгические боли, мономорфный характер пузырьков отличают опоясывающий Г. от других заболеваний кожи, в т. ч. от простого Г.
Основным методом лабораторной диагностики является выделение вируса, для чего используют везикулярную и цереброспинальную жидкость (у больных менингоэнцефалитом), а также смывы из носоглотки больных. Вирус не размножается в куриных эмбрионах и не заражает лабораторных животных, поэтому для его выделения используют исключительно эмбриональные тканевые культуры человека. Для вируса опоясывающего Г. характерно медленное развитие цитопатического эффекта, максимум к-рого наступает к 15—30-му дню культивирования. В монослое образуются очаги округляющихся клеток, в ядрах которых находят включения. Вирусный антиген в клетках можно обнаруживать с помощью метода иммунофлюоресценции (см.). Для идентификации выделенного вируса используют реакции нейтрализации в культуре ткани и РСК с сыворотками крови переболевших лиц (см. Вирусологические исследования, Реакция связывания комплемента). Исследуют везикулярную жидкость больных, в к-рой обнаруживаются многоядерные клетки с внутриядерными включениями.
Дифференцировать опоясывающий Г. необходимо с натуральной и коровьей оспой, а также с зостериформной разновидностью простого Г. В отличие от вирусов оспы вирус опоясывающего Г. не образует бляшек на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов, непатогенен для кроликов, а также резко отличается по характеру цитопатического действия на культуры клеток; вирус не обладает гемагглютинирующими свойствами и не имеет общих с вирусом оспы антигенов.
Лечение
Местное — аналогично лечению простого Г. Как общее лечение показаны салицилаты, анальгетики, витамины B1, B12, интерферон в инъекциях, диадинамический ток, диадинамоэлектрофорез с новокаином, адреналином, ультразвук, УФО, УВЧ; при резко выраженных невралгических болях — промедол, омнопон, а также реперкуссионная новокаиновая блокада. С целью профилактики вторичной инфекции — антибиотики широкого спектра действия.
Прогноз
Прогноз, как правило, благоприятный; процесс заканчивается через 2—3 нед., не оставляя на коже следов (при некротической форме остаются рубчики), однако невралгические боли продолжаются долго.
Профилактика: исключать контакты с больными ветряной оспой, избегать переохлаждений.
Герпес беременных (Милтона)
Этиология болезни не установлена. Четких данных для отнесения этой болезни к Г. нет, хотя имеются косвенные данные: описаны наблюдения, что у новорожденных, матери которых больны Г., обнаруживались герпетиформные высыпания, проходящие без лечения. Имеется нек-рое сходство в клин, картине Г. беременных с болезнью Дюринга (см. Дюринга болезнь), однако вопрос об их идентичности не решен.
В патогенезе Г. беременных предполагается возможная роль аутоинтоксикации, сенсибилизации к аутоаллергенам. Заболевание наблюдается обычно во второй половине беременности. Клинически проявляется полиморфными высыпаниями на коже туловища и конечностей (везикулы, папулы, уртикарии на эритематозном фоне), которые сопровождаются сильным зудом, нарушением общего состояния.
Эффективным терапевтическим комплексом являются десенсибилизирующие, в т. ч. кортикостероидные, препараты.
Библиография: Жданов Б.М. и Гайда* м о в и ч С. Я. Вирусология, с. 433, М., 1966, библиогр.; Лурия G. и Дарнелл Д. Общая вирусология, пер. с англ., М., 1971; Розентул М. А. Общая терапия кожных болезней, с. 135, М., 1970; Скрин к ин Ю . К. и Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни, с. 210, М., 1972; Современные вопросы клиники, патогенеза и терапии дерматозов, под ред. В. А. Рахманова, с. 85, М., 1968, библиогр.; Шубладзе А. К. и M а e в с к а я Т. М. Герпес, М., 1971, библиогр.; Щербаков И. М. Применение интерферонов и интерфероногенов в дерматологии, Вестн, дерм, и вен., № 3, с. 8, 1973, библиогр.; Nasemann Т. Die Infek^ tionen durch Herpes simplex — Virus, Jena, 1965, Bibliogr.; Partridge J. B. a. M i 1 1 i s R. R. Systemic herpes simplex, infection in newborn treated with intravenous idoxuridine, Arch. Dis. Childh., v. 43, p. 377, 1968.
]]>
