Гнойная рана: причины, симптомы и лечение в статье детского хирурга Богданов С. Г.

0
28

Что такое гнойная рана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Сергея Геннадьевича, детского хирурга со стажем в 9 лет.

Содержание:

Определение болезни. Причины заболевания

Гнойная рана — это рана, в которой развивается инфекционный процесс, так как защитные силы организма не справляются с микробами, попавшими в неё. Иначе такую рану называют инфицированной. Она сопровождается симптомами воспаления: болью, покраснением, скоплением крови и лимфы в окружающих тканей, а также наличием гнойного отделяемого с неприятным запахом.

Нагноение раны

Те или иные повреждения человек получает практически ежедневно, однако риск инфицирования зависит от условий получения раны и от состояния иммунной системы человека. Например, при операционных ранах риски инфицирования крайне малы, так как человек получает их практически в стерильных условиях. Наиболее высокий риск занесения инфекции отмечается при ранах, полученных во время работы с землёй, строительства или при чрезвычайных происшествиях (авариях, падениях с высоты).

Важную роль в развитии инфекции в ране играют такие факторы как пол, возраст и наличие сопутствующей патологии (например, сахарного диабета):

  • женщины более устойчивы к инфекции, чем мужчины, так как их организм обладает более выраженными защитными реакциями;
  • длительность заживления раны и риск её инфицирования выше у пожилых людей;
  • наличие сопутствующего заболевания замедляет процесс заживления раны (например, при сахарном диабете из-за высокого уровня глюкозы в крови воспалительная реакция снижается, что утяжеляет инфекционный процесс, а местные расстройства кровообращения приводят к более длительному заживлению — образованию хронической раны).

Заведомо инфицированными считаются укушенные и хронические раны (существующие более трёх недель). Чаще всего встречаются укусы насекомых, но на первом месте по обращаемости за медицинской помощью стоят укусы кошек и собак.

Гнойные раны от укуса собаки

Операционные раны считаются чистыми, однако при вскрытии абсцессов и ли фурункулов рана автоматически становится контаминированной, т. е. обсеменённой патогенными микроорганизмами.

В зависимости от типа микроорганизмов, проникающих в рану, инфекция бывает аэробной и анаэробной. Аэробные инфекции зачастую вызывают стафилококки, пневмококки, кишечные и синегнойные палочки (причина образования абсцессов и флегмон). К развитию анаэробной инфекции приводят бактероиды, фузобактерии, пептококки и др. (причина образования газовой гангрены и столбняка) [2] .

Симптомы гнойной раны

Клиническая картина гнойной раны складывается из двух групп симптомов: общих и местных. Выраженность проявлений зависит от многих причин, таких как обширность и характер поражения, состояние защитных сил организма и свойств возбудителя инфекции.

К общим симптомам можно отнести : головную боль, слабость, вялость, быструю утомляемость, учащение пульса, озноб, увеличение температуры тела, потерю аппетита, повышенную возбудимость. Степень выраженности данной группы симптомов зависит от тяжести интоксикации.

К местным симптомам гнойной раны относятся :

  • расхождение её краёв;
  • отёк, местное покраснение и повышение температуры;
  • кровотечение из повреждённых сосудов;
  • боль при пальпации;
  • увеличение регионарных лимфоузлов (не всегда);
  • наличие гноя — желтовато-серого или серо-зелёного отделяемого с неприятным запахом.

Внешний вид гнойных ран

Внешний вид гнойного отделяемого зависит от причинного микроорганизма. Например, при поражении раны стафилококком наблюдается белое или жёлтое отделяемое, при инфицировании стрептококком — зелёное, при обсеменении раны кишечной палочкой или вульгарным протеем — грязно-серым [10] .

Степень расхождения краёв раны напрямую влияет на объём хирургического вмешательства и длительность лечения [1] . Объём кровопотери зависит от количества повреждённых сосудов и их характера, а также от состояния свертывающей и противосвёртывающей систем [1] .

Боль — неотъемлемый симптом любого ранения. Её интенсивность зависит от степени раздражения болевых рецепторов. Сильная боль способна вызвать паралич центральной нервной системы с последующим развитием шокового состояния. Поэтому вторым по важности компонентом оказания помощи (после кровотечения) является обезболивание пациента.

Помимо прочего болевые импульсы рефлекторно приводят к сокращению мышц и тканей, расположенных вблизи раны. Это увеличивает степень расхождения краёв раны, тем самым способствует развитию повторных кровотечений [1] .

Патогенез гнойной раны

Рана — это не просто одномоментное нарушение целостности тканей и внутренних органов. С медицинской точки зрения, её принято рассматривать как раневой процесс . Под этим процессом понимается совокупность общих и местных биологических реакций организма на уровне тканей и систем, направленных на отграничение и отторжение отмирающих тканей, борьбу с инфекцией, восстановление и замещение поврежденных структур.

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Инструкция по применению Нурофен, состав, форма выпуска, аналоги, показания, противопоказания

Процесс заживления раны делится на три этапа :

  1. Воспаление — начинается сразу же после получения травмы и развития микрофлоры. Непосредственно после травмы развивается отёк тканей. На данном этапе важную роль играют макрофаги и лейкоциты. Они направлены на «уничтожение» бактерий и формирование иммунитета. В то же время выраженное обсеменение раны патогенной микрофлорой, бактериальные экзо- и эндотоксины отрицательно сказываются на длительности течения раневого процесса, от которой зависит качество формирующегося рубца [7] .
  2. Пролиферация. Рана максимально очищается за счёт расщепляющих ферментов, воздействующих на отмирающие ткани. Затем рана заполняется клеточным матриксом — основой для формирования рубца, состоящей из фибробластов, фибрина и нитей коллагена [7] .
  3. Созревание. В процессе заж ивления раны прочность рубцовой ткани возрастает. Беспорядочно располагающиеся коллагеновые фибриллы превращаются в более организованные структуры. В течение трёх месяцев рубец становится более плоским, мягким и светлым [7] .

Развитие всех фаз заживления раны занимает в среднем от 8 до 12 месяцев.

Этапы заживления раны

Основой патогенеза гнойной раны является инфицирование повреждения. Его развитие зависит следующих факторов:

  • Патогенность — способность бактерии размножаться и провоцировать те или иные изменения в организме без дополнительной адаптации к его условиям [3] . Например, у золотистого стафилококка есть такой фактор патогенности, как капсула. Она защищает клетку от воздействия фагоцитов (защитных клеток организма) и способствует её прикреплению к стенкам раны.
  • Вирулентность — способность микроорганизма вызывать развитие инфекции [3] . Высоковирулентные штаммы, попадая в организм даже в небольших количествах, способны вызвать тяжёлое течение инфекционного процесса. Например, 1-2 бациллы сибирской язвы могут вызвать тяжёлое поражение, в некоторых случаях даже летальный исход, в то время как на нашей коже живут миллионы бактерий, не вызывая никаких поражений, так как не обладают вирулентными свойствами.
  • Инвазивность — способность микроорганизма проходить через защитные барьеры организма, проникать и размножаться внутри органов и тканей [3] . Некоторые микроорганизмы (например йерсинии) имеют специальные белки — инвазины, которые помогают им проникать в глубь тканей. Также эти белки увеличивают масштаб поражения, так как они могут попадать в кровоток, вызывая поражение внутренних органов.
  • Токсичность — свойство микроорганизмов образовывать токсины в процессе своей жизнедеятельности, которые отрицательно влияют на организм [3] . Например столбнячный экзотоксин при его попадании в рану избирательно действует на промежуточные нейроны, вследствие чего их работа становится бесконтрольной: нервные импульсы беспрепятственно достигают мотонейронов, приводя к судорогам и высокому мышечному тонусу.
  • Иммунитет человека — защитные силы организма. При иммунодефиците отмечается более длительное и вялое заживление ран , кроме того увеличивается риск распространения инфекции.

Классификация и стадии развития гнойной раны

На данный момент практически все повреждения кожи называют раной. В зависимости от тенденции к заживлению и срока давности их делят на острые и хронические. Острые раны проходят через все стадии заживления последовательно и вовремя. При хронических ранах заживление задерживается или иногда не наступает. Это связано с нарушением или отсутствием одной из фаз регенерации [7] .

  1. По форме повреждения:
  2. линейные;
  3. звёздчатые;
  4. лоскутные;
  5. дырчатые.
  6. По обстоятельствам нанесения:
  7. случайные;
  8. намеренные, т. е. операционные.
  9. По степени загрязнённости:
  10. асептические — нанесённые в стерильных условиях;
  11. контаминированные — загрязнённые раны без признаков нагноения;
  12. инфицированные.

Непосредственно гнойные раны подразделяют на два типа:

  • первично-гнойные — возникают после прорыва гнойника внутри мягких тканей (например при абсцессе и флегмоне). В данном случае повреждённые окружающие ткани сразу же являются инфицированными;
  • вторично-гнойные — присоединение инфекции спустя какое-то время после получения раны [15] .

Осложнения гнойной раны

Наиболее грозными осложнениями являются эндотоксикоз, инфекционно-токсический шок и сепсис.

Эндотоксикоз (синдром эндогенной интоксикации) — это реакция организма на воздействие микробных токсинов и продуктов распада тканей. При развитии данного осложнения происходит всасывание эндотоксинов из первичного очага инфекции. В связи с этим нарушается дезинтоксикационная и фильтрационная способность печени и почек и возникает аутоиммунный ответ — когда организм не может отличить собственные ткани от инородного агента и атакует их. Клинически эндотоксикоз проявляется потливостью, головной болью, анорексией и диареей. При отсутствии лечения в запущенных случаях он приводит к генерализации инфекции и развитию сепсиса [10] .

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Уход за T-зоной: 5 советов и 6 косметических средств по уходу за кожей лица

Инфекционно-токсический шок — это острая недостаточность кровообращения, связанная с распространением инфекции в организме. Она является наиболее частой причиной летальности. Сопровождается резким уменьшением капиллярного кровотока, тяжёлыми метаболическими расстройствами, гипоксией и нарушением работы внутренних органов.

При развитии эндотоксикоза или шока требуется наблюдение и лечение пациента в условиях отделения интенсивной терапии [10] .

Сепсис — это генерализованная воспалительная реакция. Она возникает из-за неспособности организма поддерживать нормальную работу внутренних органов и систем. При этом начинают преобладать деструктивные эффекты медиаторов воспаления (интерлейкинов, цитокинов и туморнекротического фактора). Нарушаются процессы иммунного ответа: клетки иммунной системы начинают «атаковать» клетки собственного организма, в связи с чем формируются очаги системного воспаления, развивается моно- и полиорганная недостаточность.

В отличие от инфекционно-токсического шока, который развивается молниеносно, для сепсиса характерно более длительное течение. Клинически он характеризуется вариабельностью симптомов. Одними из его главных признаков является гипертермия: температура колеблется в пределах 39-40°C. К другим характерным симптомам относятся:

  • озноб и проливной пот;
  • землянистый цвет кожи;
  • желтушность склер (белков глаз);
  • кровоточивость слизистых;
  • тахикардия (частота сердечных сокращений 120-140 в минуту);
  • учащение дыхания (частота дыхательных движений 30-40 в минуту);
  • петехиальная сыпь в местах сгибов (мелкие пятна);
  • сухость языка.

Петехиальная сыпь при сепсисе

Нарушается работа желудочно-кишечного тракта, что проявляется отсутствием аппетита, рвотой и диареей. Постепенно развивается токсический гепатит, который проявляется нарушением обменных процессов в печени и задержкой выведения из организма продуктов распада. Со стороны органов мочевыделительной системы наблюдается снижение объёма мочи.

Диагностика гнойной раны

Диагноз инфицир ованной раны ставится на основании следующих клинических проявлений:

  • гнойное отделяемое и/или некрозы в ране;
  • местные реакции — отёк и покраснение мягких тканей вокруг раны, болевой синдром, потускнение и обильное выделение экссудата (воспалительной жидкости);
  • появление стойкой лихорадки , начиная с 3-го дня после ранения (обычно температура поднимается выше 38,0 °C );
  • динамика лабораторных показателей : увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, креатинина и мочевины в крови, появление токсической зернистости нейтрофилов, уменьшение количества красных кровяных телец и гемоглобина, увеличение реакции оседания эритроцитов, при тяжёлых формах инфекционного процесса и развитии осложнений повышается уровень С-реактивного белка, щелочной фосфатазы и прокальцитонина, уменьшается количество общего белка и фракции альбуминов (белка крови, вырабатываемого печенью);
  • результат бактериологического посева с учётом чувствительности к антибактериальным препаратам: рана будет считаться инфицированной при наличии более 10 5 бактерий в 1 грамме её ткани (чаще высеваются грамположительные кокки — например золотистый и эпидермальный стафилококк).
  • результаты дополнительных исследований : рентгенограммы, пункции, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии [3] . Данные обследования проводятся для того, чтобы исключить сообщение раны с глубжележащими органами и тканями, оценить глубину раны, определить наличие затёков и гнойных полостей.

При появлении данных признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Хроническую инфицированную рану необходимо отличить от язвы. В отличии от раны, язва является более глубоким дефектом кожных покровов, при котором происходит потеря ткани.

Гнойная рана (слева) и язва (справа)

Лечение гнойной раны

Лечение инфицированной раны должно быть незамедлительным. Оно требует комплексного подхода, т. е. должно воздействовать как на рану, так и на организм в целом.

Для борьбы с возбудителем раневой инфекции применяют:

В первые сутки чаще всего назначают эмпирическую антибактериальную терапию (амоксициллин/клавулановая кислота, ципрофлоксацин). Затем терапия корректируется в зависимости от результатов бактериальных посевов, учитывая чувствительность выявленной инфекции к антибиотикам. Помимо антибактериальных препаратов пациентам назначают бактериофаги (вирусы, избирательно убивающие бактериальные клетки).

Также в случае гнойной раны может потребоваться комплексная детоксикация организма :

  • гемодилюция — дозированное разбавление крови плазмозамещающими жидкостями;
  • ускоренная нейтрализация, разрушение и выведение токсинов, метаболитов и биологически активных веществ при помощи форсированного диуреза (увеличения объёма мочи), внутривенного введения растворов и методов очищения крови — плазмафереза, гемофильтрации и гемодиализа.

Симптоматическая терапия включает в себя купирование боли и коррекцию повреждённых органов и систем.

Помимо хирургической обработки выполняется дренирование раны . Оно позволяет улучшить отток гноя. Для этого в повреждённый участок устанавливают различные трубки, полутрубки и перчаточные дренажи.

Установленный дренаж

Местно для очищения раны могут применяться гипертонические растворы, гидрогели, протеолитические ферменты в форме порошков или растворов, УВЧ-терапия, различные способы кавитации (воздействие ультразвуком), плазменная и лазерная обработка раны. В частности протеолитические ферменты, выполняя роль «биологического скальпеля», способствуют удалению отмерших тканей из раны [14] .

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Удаление липомы (жировика): обзор всех методов с фото

Лечение гнойной раны должно проводиться только под наблюдением врача, так как используемые препараты могут вызвать аллергическую реакцию [6] .

Для стимуляции регенерации используют цинксодержащие мази, витамины, ультрафиолетовое облучение, масло облепихи и шиповника. Также широкое применение получил метод наложения вторичных швов . Их накладывают только после очищения раны от гноя. Для ускорения заживления и предотвращения формирования гипертрофического рубца возможно использование лазера, пульсирующего магнитного поля и электрофореза с лидазой (специальным ферментом).

К современным методам лечения можно отнести системную озонотерапию . Она улучшает утилизацию кислорода в организме, обладает дезинтоксикационным и иммуностимулирующим действием [16] .

Существует несколько методов озонотерапии. К наиболее применяемым в лечении гнойных ран относят:

  • наружное применение газообразной озонокислородной смеси (прямое воздействие аппарата, поставляющего в рану озон);
  • использование специальных колпаков с нормальным или пониженным давлением газа (например, «озоновые сапоги» — конечности помещаются в герметично закрывающийся пластиковый мешок, куда затем в течение 15-30 минут подаётся озонокислородная смесь под определённым давлением).

"Озоновые сапоги"

Также хорошие результаты в лечении гнойных ран показала гипербарическая оксигенация (ГБО) . Проводится она в специальных медицинских бароаппаратах: пациента на определённый промежуток времени помещают в барокамеру, в которой находится кислород под повышенным давлением. Помимо ликвидации тканевой гипоксии (нехватки кислорода), ГБО подавляет размножение анаэробных и уничтожает аэробные бактерии. Также данный метод снижает образование токсинов и повышает иммунитет организма.

 Гипербарическая оксигенация

Кожно-пластические операции применяются:

  • при обширных дефектах на фоне удовлетворительного общего состояния пациента;
  • после очищения раны;
  • при отсутствии воспаления и нарушения кровообращения в окружающих рану тканях;
  • при появлении ярких грануляций (молодой соединительной ткани с обилием кровеносных сосудов);
  • при наличии незначительного количества серозного отделяемого из раны;
  • при невозможности самостоятельного заживления.

Существует полнослойная кожная пластика , которая позволяет полностью восстановить кожный покров, обеспечивая хорошие косметические и функциональные результаты. Она подразделяется на пластику местными тканями и перемещённым кожным лоскутом (индийская пластика, итальянская пластика на питающей ножке, а также микрососудистые техники пластирования). Данные методы оперативного закрытия ран не всегда выполнимы (например, при обширных дефектах мягких тканей, локализации ран в малоподвижных областях кожи). Поэтому в некоторых случаях применяется пластика свободным расщеплённым кожным лоскутом [12] . После данной операции рана заживает через рубец — полностью кожа не восстанавливается.

Пластическая операция по устранению раны

Выбор метода кожной пластики осуществляется с учётом вида и локализации раны, индивидуальных особенностей пациента, состояния окружающей кожи и характера тканей.

Современным и наиболее эффективным способом лечения гнойных ран является метод VAC (вакуум-терапия) [18] . Б лагодаря воздействию отрицательного давления на дно и края раны он ускоряет образование грануляционной ткани, улучшает местное кровоснабжение и снижает отёк. Всё это способствует быстрому заживлению раны и усиливает эффект медикаментозного лечения [20] .

  • для начала из раны полностью удаляют омертвевшие и повреждённые ткани;
  • очищенную полость раны заполняют специальной пеной ( полиуретановой губкой);
  • на поверхности губки закрепляют дренажную трубку для отвода воздуха и экссудата;
  • чтобы зафиксировать повязку и поддерживать вакуум, образовавшуюся конструкцию вместе с краями здоровой кожи закрывают клейкой прозрачной плёнкой;
  • дренажную трубку подключают к аспиратору (аппарату VAC), который создаёт необходимый уровень давления и вытягивает жидкость из раны [19] .

Вакуум-терапия раны

В отличие от асептической марлевой повязки, которую нужно менять каждый день, вакуумные повязки можно оставлять в ране на 3-7 дней. Благодаря своей герметичности они снижают риск проникновения новой инфекции [17] . При этом уничтожение и удаление патогенных микроорганизмов происходит в два раза быстрее, чем при других методах лечения гнойной раны [20] .

  • неполное очищение раны;
  • остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • нарушение свёртываемости крови;
  • злокачественная опухоль в ране;
  • кожные свищи;
  • аллергическая реакция на используемые компоненты [20] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз относительно благоприятный. Однако без лечения инфекционный процесс может распространиться в глубь тканей, что приведёт к более обширному поражению, эндотоксикозу, инфекционно-токсическому шоку и смерти, либо закончиться ампутацией повреждённой конечности [1] .

Для профилактики гнойных ран рекомендуется избегать травмоопасных ситуаций, близких контактов с животными, соблюдать технику безопасности во время строительных и садовых работ.

]]>

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите ваш комментарий!
пожалуйста, введите ваше имя здесь