Экзема — рецидивирующее аллергическое воспалительное заболевание кожи, склонное к хроническому течению и обострениям, вызываемое различными экзогенными и эндогенными факторами.Отмечаются серозное воспаление преимущественно сосочкового слоя дермы, очаговый спонгиоз шиповатого слоя эпидермиса и полиморфизм зудящих элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки.
Термином «экзема», происходящим от греческого «экзео» (вскипать), в течение многих веков называли все остро возникающие дерматозы. Лишь в 1798 г. R. Willan объединил в группу экзем заболевания кожи с везикулезными высыпаниями. Под это определение подходили самые различные нозологические формы, включая герпес, чесотку, рожу и др. В 1813 г. его ученик T. Bateman дал следующее определение этому дерматозу: «Экзема — незаразное безлихорадочное заболевание с высыпаниями близко расположенных мелких везикул на различных участках кожи и с незначительными явлениями воспаления в их основании. Причиной экземы могут быть внутренние или наружные факторы, а у субъектов с наследственным предрасположением — самые различные агенты». В 1819 г. L.-Th. Biett по типу течения выделил острую и хроническую экзему, а P. Rayer (1823) привел топографические клинические варианты экземы, а также важные различия между истинной экземой и экзематозными высыпаниями другой природы. Например, различия с солнечной экземой или экзематозными высыпаниями от контакта с ртутью, соком некоторых растений и др. Он же описал экзему конечностей, волосистой части головы («себорейная экзема») и, главное, нашел общие признаки этих клинически разных дерматозов.
Классификация экзем основана на их клинических и патогенетических особенностях. Таким образом, различают:
— истинную экзему, к которой относятся пруригинозная и дисгидро-тическая формы;
— микробную экзему, которая включает нуммулярную, варикозную, паратравматическую, сикозиформную и экзему сосков;
В зависимости от сроков существования заболевания различают острую (до 3 мес), подострую (от 3 до 6 мес) и хроническую (более 6 мес) экзему.
Этиология и патогенез. В настоящее время экзему считают полиэтиологическим заболеванием. Она развивается в результате комплексного воздействия нейропсихических, аллергических, наследственных, эндогенных (эндокринных, обменных), экзогенных и других факторов.
Экзогенные воздействия исключительно многообразны. Нередко это никель (монеты, ключи, украшения, пряжки, оправа очков), хром (цемент, лаки, окрашенная кожа, меха), парафениендиамин (краски, косметика), кобальт (цемент, керамика, краски, украшения, пластмасса), формальдегиды (текстиль, краски, антисептики), медикаменты для наружного применения (местные анестетики, антибиотики, лейкопластыри), растения (примулы, тюльпаны), микроорганизмы и грибы, резина, минеральные масла, неочищенная нефть, скипидар, формалин, эпоксидные смолы, бакелитовый клей, смазочно-охлаждающие жидкости и др.
Патогенез экземы складывается из многочисленных и разнообразных звеньев, затрагивающих в той или иной степени практически все системы организма.
Нервный стресс является одним из пусковых факторов возникновения экземы, на что указывают симметричность высыпаний и зависимость начала или рецидива болезни от психических травм. Важная роль центральной нервной системы в патогенезе экземы подтверждается успешным применением электросна, гипноза, седативных препаратов.
Развитие болезни во многом зависит от сочетания генетической предрасположенности, аллергенов и дополнительных неспецифических факторов: бытовых, профессиональных, экологических и др.У больных истинной экземой установлена положительная ассоциация антигенов гистосовместимости HLA B22 и Cw1, что позволяет считать эти антигены генетическими маркерами экземы для лиц европеоидной расы, преимущественно славянского типа.
При аллергическом заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболевании обоих родителей — 50-60%. Возникновению заболевания у детей способствуют токсикозы беременности у матери, погрешности в питании, сопутствующие заболевания. Искусственное вскармливание с первых дней жизни ребенка, раннее введение прикорма, особенно цельного коровьего молока, манной каши на цельном или сгущенном молоке, концентратов, мясных или рыбных бульонов создают условия для возникновения экссудативного диатеза и детской экземы.
Экзематозную воспалительную реакцию считают реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Значительную роль в патогенезе заболевания играют различные иммунные сдвиги, сопровождающиеся изменением профиля воспалительных цитокинов, простагландинов и циклических нуклеотидов. У больных экземой определяют иммунодефицит по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям. Уменьшено общее количество Т-клеток и Т-хелперов, а также снижена функциональная активность Т-супрессоров. По современным представлениям, в развитии гиперчувствительности замедленного типа при экземе главную роль играют Т-лимфоциты (в основном представленные Th-1 популяцией), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену. При этом типе реакций иммунные Т-лим-фоциты выделяют ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактор некроза опухоли альфа (ФНОα), 7-интерферон. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотри-енов, гистамина) вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется ранним аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда. Антигенная стимуляция СD4+-лимфоцитов первого порядка (Th-1) ведет к образованию ИЛ-2, причем продуцирующая ИЛ-2 способность CD4+ у больных экземой выше, чем у здоровых. Однако ИЛ-1 и ИЛ-2 не являются единственными цитокинами, участвующими в патогенезе экземы. Так, например, экзематозные реакции, вызванные кобальтом и ртутью, сопровождались значительным увеличением синтеза кератиноцитами ИЛ-8 в месте контакта этих металлов с кожей.
Другим эффектом противовоспалительных цитокинов является индукция экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клетокв очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию аллергического воспаления в виде позднего аллергического ответа.
Таким образом, в аллергических реакциях IV типа («замедленный тип», «экзематозный тип») участвуют Т-лимфоциты (субпопуляция Т-хелперов — TH-1), макрофаги, эндотелиальные клетки и секретиру-емые ими цитокины. Механизм таких реакций включает проникновение гаптена (антигена с низкой молекулярной массой) в кожу, где образуется устойчивый белковый комплекс (гаптен — протеин-носитель), который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса и уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперами и индуцирует в коже реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Процесс завершается выделением различных медиаторов.
Т-клетки, попадающие в регионарные лимфатические узлы, продуцируют специфические клетки памяти и Т-эффекторы, циркулирующие в крови. При исследовании Т-лимфоцитов из хронических экзематозных очагов был обнаружен профиль либо Th-0, либо Th-1 с повышенным содержанием 7-интерферона. Экзематозные проявления развиваются только у сенсибилизированных людей. Они возникают после повторного контакта с гаптеном не позднее чем через 48-72 ч. Полиморфный инфильтрат в коже при экземе является результатом действия образовавшихся воспалительных цито-кинов, в первую очередь ФНО-а.
Кроме того, в патогенезе экземы нельзя не учитывать роли свободно-радикальных процессов («оксидантного стресса»). Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксигеназы возникают медиаторы воспаления — лейкотриены, простагландины и тромбоксаны.
Клиническая картина. Истинная или идиопатическая форма экземы проявляется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков (микровезикул), которые быстро вскрываются, не успев оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, создающий обильно мокнущую поверхность. Серозная жидкость постепенно подсыхает, формируя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация.
Таким образом, в течении экземы четко выступают эритематозная, папуловезикулезная, стадия мокнутия и корковая стадия. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы — эритема, серопапулы и везикулы выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы — эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией. Цвет кожи становится более застойным, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими умеренно выраженными симптомами воспаления продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих «серозных колодцев» и серозных корочек. Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений типично для истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Экзематозное поражение начинается обычно с кожи лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову. Высыпания симметричные, со склонностью к распространению на кожу верхних, нижних конечностей и туловища. Больных беспокоит зуд различной интенсивности, способствующий развитию невротических расстройств с нарушением сна вплоть до бессонницы. По мере уменьшения воспалительных явлений мокнутие сменяется образованием корочек, чешуек, появлением шелушения (eczema crustosum, eczema squamosum), вторичных пигментно-сосудистых или де-пигментированных пятен, которые постепенно разрешаются. Могут возникнуть очаги сухости и шелушения кожи с образованием трещин рогового слоя (eczema craquele). При длительном хроническом течении экземы на ладонях и подошвах иногда появляются мозолистые гиперкератотические образования с трещинами (eczema tyloticum). Нередко экзема осложняется присоединением пиогенной инфекции: появляются пустулы и гнойные корки (eczema impetiginosum).Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение и может продолжаться годами.
Микробная экзема развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Образуются островоспалительные резко отграниченные крупные и крупнофестончатые очаги с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки стрептококковых фликтен. Помимо серопапул и папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности очагов образуется массивное наслоение гнойных корок. Расположение элементов сплошное, без участков здоровой кожи. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже часто видны отсевы — отдельные мелкие пустулы, сухие шелушащиеся очаги типа pityriasis simplex. Количество и распространенность отсевов очень различны. Процесс сопровождаются зудом. Очаг микробной экземы сначала бывает асимметричным и часто располагается на нижних конечностях.
Разновидностью микробной экземы является так называемая моне-товидная (нуммулярная), или бляшечная, экзема с образованием резко отграниченных очагов поражения округлых очертаний диаметром 1-3 см. На их отечно-гиперемиованной поверхности отмечаются обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Нуммулярная экзема локализуется чаще на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может быть распространенным. Нерациональное лечение микробной экземы или травматизация ее очагов сопровождается возникновением вторичных аллергических высыпаний — микробидов или аллергидов. Они полиморфны, их проявления могут быть представлены отечно-эритематозными пятнами, серопапулами, везикулами, пустулами. В период прогрессирующего течения вторичные высыпания сливаются и образуют мокнущие эрозивные участки. В таких случаях происходит трансформация микробной экземы в истинную.
Разновидностями микробной экземы является также паратравматическая (околораневая) и варикозная экзема.
Варикозная экзема. Возникновению болезни способствует варикозная болезнь нижних конечностей. Элементы экземы локализуются в области расширенных вен, по окружности варикозных язв, участков склерозирования кожи. Развитию болезни благоприятствуют травмы, повышенная чувствительность к медикаментам для лечения варикозных язв, мацерация кожи. Четкие границы очагов, умеренный зуд делают варикозную экзему сходной в клиническом аспекте с микробной и паратравматической. Себорейная экзема развивается на так называемых себорейных местах: волосистой части головы, ушных раковинах, в области грудины, между лопатками, в носощечных и носогубных складках. Очаги поражения представляют собой бляшки, образованные из эритематозно-шелушащихся пятен со сливными милиарными папулами желтовато-бурого цвета. Эти высыпания сливаются между собой и получают кольцевидные, гирляндообразные очертания.
Профессиональная экзема возникает в результате воздействия профессиональных вредностей у рабочих и служащих отдельных производств, но по клиническим проявлениям не отличается от экземы другой этиологии.
Дисгидротическая экзема локализуется на ладонях и подошвах, где из-за толщины рогового слоя эпидермиса эритематозная стадия выражена слабо, но преобладают хорошо сформированные «зерна саго». Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в слоистые серозно-гнойные корки, а иногда сливаются в крупные многокамерные пузыри. Постепенно увеличиваясь, очаг дисгидротической экземы может распространиться на тыл кистей, стоп и другие части конечностей. В таких случаях происходит трансформация в идио-патическую экзему с образованием микровезикул, мокнутия, «серозных колодцев». У многих больных дисгидротическая экзема сопровождается трофическими изменениями ногтей.Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема, так же как и дисгидротическая, ограничивается областью ладоней и подошв. Эритематозная стадия выражена незначительно из-за утолщенного рогового слоя в виде омозолелостей на месте пузырьковых элементов.
Детская экзема отличается выраженностью экссудативного компонента и часто возникает при генетической предрасположенности. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдаются очаги фокальной хронической инфекции, бронхиальная астма, сенная лихорадка, острые респираторные заболевания, конъюнктивиты, кератиты, желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часто у детей встречается истинная, микробная и себорейная экзема. Экзема у детей грудного и младшего возраста является одним из самых распространенных дерматозов. Развитию экземы у детей грудного возраста способствуют осложнения беременности и сопутствующие заболевания у матери (нефропатия, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический гепатохолецистит, очаги хронической инфекции и др.). К развитию экземы у детей также предрасполагают искусственное вскармливание, ферментопатии желудочно-кишечного тракта и в связи с этим повышенная чувствительность к различным продуктам питания, частые ОРВИ, ангины, отиты, плохой уход.Морфологические проявления экземы у детей идентичны высыпаниям у взрослых. Следует лишь подчеркнуть большую выраженность экссудативных симптомов со склонностью к их слиянию элементов и осложнению импетигинизацией.
Сикозиформная экзема может наблюдаться у больных сикозом, осложненным экзематизацией. У этих больных возникают рецидивирующие фолликулярные пустулы, находящиеся на воспаленной коже и пронизанные в центре волосом (сикоз). При сикозиформной экземе процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются экзематозные колодцы, мокнутие и сильный зуд. Кожа становится лихенифицированной. Излюбленная локализация процесса — верхняя губа, борода, подмышки, лобок.Экзема сосков у женщин представлена очагами пунцового цвета, местами покрытыми корками и корко-чешуйками, сопровождается мокнутием, трещинами, имеет резко контурированные очертания и весьма упорное течение. Нередко экзема сосков является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки.
Гистопатология. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимущественным лимфоцитарным инфильтратом вокруг них. Позднее в эпидермисе выявляются акантоз, паракератоз, спонгиоз, сочетающиеся с выраженными скоплениями лимфоцитов в межспонгиозных пространствах. В дерме выраженная инфильтрация сосочков, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами.
Диагностика. При экземе возникает острый воспалительный отек с высыпанием серопапул, микровезикул, образованием «серозных колодцев» и мокнутием. Истинная экзема имеет наибольшее сходство с атопическим дерматитом. Однако при атопическом дерматите преобладают стойкий белый дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса, инфильтрация кожи с лихенизацией. Не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если мокнутие возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов. При атопическом дерматите возможно улучшение летом вплоть до клинического выздоровления, а у больных экземой нет четкой зависимости состояния от сезона. В диагностически трудных случаях исследуют биоптаты кожи.
Лечение. Общее и наружное лечение назначают индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе болезни. Необходимы коррекция нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, ограничение контакта с водой. По возможности следует выявить продукты, провоцирующие аллергию. Если они не выявлены, то назначают гипоаллергенную диету с исключением шоколада, меда, орехов, цитрусовых, дыни, ананаса, морепродуктов, рыбы, копченостей, майонеза, хрена, уксуса, горчицы, яиц, молока, редиса, редьки, томатов, экстрактивных веществ, алкоголя.
Методы неспецифической патогенетической терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные препараты в течение 3-5 нед (с чередованием курсов по 10 дней). При необходимости после 2-3-недельного интервала лечение антигистаминными препаратами возобновляют.
При выраженном зуде кожи, нарушении сна, невротических жалобах рекомендуют антигистаминные препараты с седативным компонентом:
Гипосенсибилизирующие средства: вводят 30% раствор натрия сульфата, или 25% раствор магния, или 10% раствор кальция глюконата.
При сильном ночном зуде, который не удается купировать приемом лекарств внутрь, антигистаминные препараты вводят внутримышечно.
При нарушении сна, невротических расстройствах назначают транквилизаторы.
Ферментные препараты поджелудочной железы назначают курсами по 3-6 нед.
При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства.
Иммуномодулирующие препараты применяют в соответствии с результатами иммунологического исследования крови при клинических признаках вторичного иммунодефицитного состояния: частых ОРВИ, вирусных и грибковых инфекциях, рецидивирующей пиодермии, очагах хронической инфекции, резистентных к адекватной терапии.
У детей обычно одновременно имеются дисбактериоз, ферментопатии желудочно-кишечного тракта, поэтому показаны бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин, и т. д. При обнаружении в толстой кишке стафилококка, вульгарного протея, лактозонегативных кишечных палочек после курса антибактериальной терапии необходимо использовать колипротейный и стафилококковый бактериофаг.
Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса.
При микробных экземах целесообразно на короткий период применять повязки со стафилококковым бактериофагом. После снятия явлений острого воспаления, удаления чешуек и корок применяют пасты и мази. Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс.
При подострой и особенно хронической экземе применяют мази. Мазь, размягчая чешуйки и корки, облегчает их удаление вместе с имеющимися в них микроорганизмами. У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази — цинковую, нафталановую. При выраженной сухости в мази добавляют раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде мазей, кремов, суспензий, оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное действие.
В последние годы для лечения экземы стали применять производные макролактама аскомицина — такролимус и пимекролимус. Оба близких по составу и механизмам действия препарата являются представителями новых иммунодепрессантов, оказывают мощное противовоспалительное действие.
При микробной экземе или явлениях импетигинизации используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками или дезинфицирующими веществами. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, игло-рефлексотерапия, лазеротерапия. Важную роль в лечении экземы у взрослых и детей играет рациональная гипосенсибилизирующая диета.
Прогноз благоприятный как для жизни, так и для реабилитации в процессе выздоровления, особенно при правильных профилактических мероприятиях. Рецидивы заболевания возможны при всех формах экземы. Прогноз значительно хуже, если экзема развивается у маленьких пастозных и астенизированных детей, у пожилых лиц и людей, организм которых ослаблен инфекцией или интоксикацией.
Профилактика. В профилактике экземы у детей существенное значение имеет рациональный режим жизни и питания их матерей во время беременности. Детям, страдающим экземой, опасно инфицирование вирусами (в первую очередь вирусом герпеса). В таких случаях не исключена герпетиформная экзема Капоши с тяжелым течением и возможным летальным исходом. В предупреждении рецидивов экземы у взрослых и детей также имеют существенное значение систематическое диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
Соблюдение правил гигиены важно при всех формах экземы. Это способствует профилактике вторичной инфекции. Кормящие матери, болеющие экземой сосков, должны сцеживать молоко. При экземе кожи кистей не следует мочить руки слишком горячей или холодной водой, стирать вручную синтетическими порошками. Необходимо по возможности исключать контакт с предполагаемыми аллергенами в быту и на производстве.В профилактике экземы у детей существенное значение имеют дегельминтизация и санация очагов хронической или острой фокальной инфекции у беременных, рациональное питание, так как аллергены, циркулирующие в крови женщин, проникая через плаценту, сенсибилизируют плод. В этих случаях после рождения ребенка экзогенные аллергены с молоком матери попадают на уже подготовленную почву. Беременным, особенно тем, у которых в роду отмечались аллергические заболевания, не следует употреблять большое количество молока, яиц, сладостей. Их пища должна быть богатой витаминами и включать разнообразные овощные блюда, отварное мясо, молочнокислые продукты, фрукты. Употребление апельсинов, мандаринов, абрикосов, персиков, клубники, малины, земляники следует ограничить. Больным экземой не рекомендуют носить синтетическое, фланелевое или шерстяное белье. Больные экземой должны состоять на диспансерном учете.
Этот сайт не является пособием по самолечению. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей.
Администрация сайта Мед.Центра «АльтМед» не несет ответственности за последствия использования представленных на сайте методов лечения и лекарственных средств.
За подробной информацией просьба обращаться по телефону или пишите нам
При использовании материалов ссылка на сайт обязательна.
Мед. Центр «АльтМед»
Адрес:
0033, Республика Армения, Ереван, Арабкир, ул. Акоп Акопян 3/15 МЦ «Элит-Мед», 1-й этаж
All Rights Copyrighted | Все права защищены. | Բոլոր իրավունքները պաշտպանված են:
]]>
