Что такое первичный сифилис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шипулиной Елены Анатольевны, дерматолога со стажем в 24 года.
Содержание:
Определение болезни. Причины заболевания
Первичный сифилис — это первая стадия течения сифилиса, которая сопровождается признаками неспецифического воспаления. В дальнейшем может привести к поражению любых органов и систем человека, в которые попал возбудитель сифилиса [5] .
В 1527 году французский врач Бетенкур (Jaques de Bethencourt) назвал сифилис «morbus venerus» или «lues venerea», показав тем самым преимущественно половой путь передачи заболевания. Свое название заболевание получило благодаря поэме философа Фракасторо, написанной в 1531 году, согласно которой пастух по имени Сифилис (Syphilis) был наказан Аполлоном этой болезнью за то, что он не оказал должную честь королю Алкитусу. В разных странах в зависимости от предполагаемого источника заражения сифилис называли французской, неаполитанской, испанской, португальской болезнями. В России долгое время сифилис называли французской или польской болезнью [7] .
Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum). Название «бледная» трепонема получила из-за слабой способности воспринимать окраску. По своей форме она напоминает спираль, похожую на штопор, слегка сужающуюся по направлению к концам [1] [9] . Это тонкий, нежный подвижный микроорганизм, размножающийся поперечным делением. Вне человеческого организма возбудители сифилиса сохраняют свою жизнеспособность крайне непродолжительное время: бледная трепонема быстро гибнет при высыхании, под воздействием дезинфицирующих средств и нагревании, низкую температуру переносит хорошо, во влажной среде длительное время сохраняет свою жизнеспособность.
Единственным источником заражения и переносчиком сифилиса является больной человек [4] . Возможные пути инфицирования [10] :
- Половой — наиболее частый и типичный путь инфицирования, заражение происходит через повреждённую кожу либо слизистые оболочки.
- Трансплацентарный — передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, что ведёт к развитию врождённого сифилиса.
- Трансфузионный — при переливании крови от донора, больного любой формой сифилиса.
- Контактно-бытовой — встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках.
- Профессиональный — инфицирование персонала лабораторий, работающего с заражёнными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей.
Риски заражения сифилисом зависят от многих причин, таких как стадия заболевания у источника заражения, количество и длительность сексуальных контактов, их формы и т. д.
Симптомы первичного сифилиса
Клинические проявления сифилиса многообразны, не напрасно его называют «обезьяна всех болезней». Его симптомы могут имитировать другие заболевания, поэтому без исследования крови постановка диагноза невозможна.
Несмотря на то, что сифилис сразу становится заболеванием всего организма, видимая ответная реакция на внедрившуюся инфекцию, то есть клинические проявления болезни, сравнительно долго отсутствуют [1] .
Клиническим проявлениям первичного сифилиса предшествует инкубационный период — время от момента заражения до развития первых признаков. В это время происходит размножение бледных трепонем, попавших в организм, при этом отсутствуют видимые изменения, которые могут говорить о заболевании. Человек не подозревает о наличии болезни, но он уже заразен. В среднем данный период длится 21 сутки, однако его продолжительность может варьировать от 10 до 90 суток. Укорочение инкубационного периода отмечается при одновременном появлении нескольких шанкров на различных участках. При этом происходит более быстрое насыщение организма трепонемами, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунологических изменений в организме [2] . Удлинение его происходит при приёме антибиотиков по поводу сопутствующих заболеваний (например бронхита, холецистита), которые делают спирохеты менее активными, но не приводят к их гибели. Наряду с этим на продолжительность инкубационного периода влияет количество бледных трепонем в заразном материале.
Вслед за инкубационным наступает первичный период. В среднем продолжительность первичного периода составляет 6-7 недель и характеризуется двумя основными объективными клиническими симптомами: твёрдым шанкром (первичной сифиломой) и регионарным лимфаденитом (увеличением лимфатических узлов вследствие воспаления) [6] .
На месте внедрения бледной трепонемы появляется твёрдый шанкр (первичная сифилома), представляющий собой сначала пятно, затем бугорок, который с течением времени превращается в эрозию, а затем поверхностную язву с ровными или приподнятыми краями. При типичном шанкре эрозия имеет округлую или овальную форму, чёткие ровные границы, расположена на плотном основании, отсюда и название «твёрдый». Поверхность первичной сифиломы ровная, гладкая, ярко-красного оттенка (цвета сырого мяса) или покрыта плотным налётом тусклого серовато-жёлтого цвета. У неосложнённого твёрдого шанкра никогда не бывает подрытых или отвесных краёв, что имеет важное диагностическое значение [8] . Больные нередко не замечают начальных форм твёрдого шанкра, так как он не причиняет никаких беспокойств [3] .
Размер дефекта может варьировать от 1-3 мм (карликовые шанкры) до 1-2 см и более. Описаны случаи гигантских шанкров, когда их размеры достигают 3-5 см. Такие шанкры возникают у людей с ослабленной иммунной системой.
Твёрдые шанкры бывают одиночными и множественными. Множественные возникают одновременно или последовательно. Одновременно они появляются при наличии нескольких дефектов кожи или слизистых, что способствует проникновению бледных трепонем. Причиной последовательного возникновения множественных шанкров являются многократные неодновременные половые контакты с больным заразной формой сифилиса [8] .
Клинические проявления твёрдого шанкра зависят от локализации и анатомических особенностей участков поражения [2] . Различают генитальную, перигенитальную и экстрагенитальную локализацию. Расположение твёрдого шанкра характеризует путь инфицирования. При заражении половым путём он располагается на половых органах. При нетрадиционных сексуальных контактах шанкры возникают на губах, слизистой рта и глотки, в области анального отверстия.
Не всегда твёрдый шанкр бывает типичным. Например, при локализации на шейке матки он может быть расположен вокруг цервикального канала и иметь кольцевидный или полулунный вид. В перианальной области (около ануса), углах рта, периорбитальной области (зона вокруг глаз) он может иметь вид трещины.
Также существуют так называемые атипичные формы твёрдого шанкра: индуративный отёк, шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и фунгозный шанкр [2] .
При локализации твёрдого шанкра в области крайней плоти, клитора, больших и малых половых губ развивается индуративный отёк, который проявляется резким отёком поражённых тканей, безболезненным их уплотнением. Поражённый участок увеличивается в размерах, становится тёмно-красным, иногда с синюшным оттенком. Характерной особенностью индуративного отёка является отсутствие углубления при надавливании пальцем, как это бывает при обычном отёке. Чаще поражение бывает односторонним.
При локализации первичной сифиломы на миндалине возникает шанкр-амигдалит. Миндалина увеличивается в размере, краснеет, становится плотной. При осмотре эрозии или язвы, как правило, не видно. Может повышаться температура тела, возникают боль при глотании и изменение голоса, появляются признаки интоксикации: головная боль, недомогание.
Шанкр-панариций расположен на ногтевых фалангах кистей. Поражённый палец увеличивается в объёме, отекает, приобретает булавовидную форму багрово-красную окраску с синюшным оттенком. Инфильтрация может захватывать ткани вплоть до надкостницы. Появляется болезненность, резкие боли стреляющего характера.
Фунгозный шанкр встречается достаточно редко. На ногтевой фаланге появляются разрастания, внешне напоминающие цветную капусту.
Вслед за возникновением твёрдого шанкра появляется регионарный склераденит — увеличение и уплотнение лимфатических узлов той анатомической области, где расположен первичный аффект ( очаг инфекционного процесса) . Лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с покрывающей их кожей или подлежащими тканями [11] . Часто к ним ведёт утолщённый тяж лимфатического сосуда (лимфангит). Наличие специфического лимфангита не является обязательным симптомом первичного сифилиса.
По окончании первичного периода в патологический процесс могут вовлекаться лимфатические узлы, не связанные с анатомическим расположением твёрдого шанкра (шейные, затылочные, подмышечные, локтевые). Развивается так называемый полиаденит (воспаление нескольких групп лимфатических узлов), который разрешается медленно, даже при условии проведения адекватного специфического лечения.
Патогенез первичного сифилиса
Считается, что обязательным условием проникновения бледных трепонем в организм является наличие повреждения кожных покровов или слизистых. Следует иметь в виду, что трепонемы могут проникнуть в организм даже через мельчайшее повреждение эпидермиса, незаметное для глаза, или через мацерированную (размягчённую) слизистую оболочку [1] .
Попавшие в организм бледные трепонемы сначала не вызывают никаких видимых изменений [7] . В месте внедрения они начинают интенсивно размножаются и одновременно распространяются по лимфатическим путям и кровеносным сосудам по всем органам и тканям [6] . В среднем через 3 недели от момента заражения могут появиться первые признаки сифилитической инфекции: твёрдый шанкр и увеличение регионарных лимфатических узлов. Организм воспринимает трепонемы как чужеродные агенты и запускает иммунологические процессы, ведущие к выработке защитных белков — антител. Далее на фоне распространения возбудителя и иммунного ответа появляются разнообразные проявления на коже и слизистых, которые могут самопроизвольно разрешаться.
Периоды клинических проявлений чередуются с периодами их отсутствия. В дальнейшем, если не проводится адекватное лечение, развиваются изолированные поражения внутренних органов, скелета и нервной системы. Также сифилис может протекать в скрытой форме и быть обнаружен при обследовании крови серологическими методами.
Сифилитическая инфекция — заболевание с иммунологической несостоятельностью. Врождённого и приобретённого иммунитета к сифилису нет.
Классификация и стадии развития первичного сифилиса
Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней), выделяют:
Первичный сифилис относится к блоку А51 (ранний сифилис). В данном блоке выделяют:
- Сифилис первичный серонегативный (syphilis primaria seronegativa) — диагностируют при наличии первичного аффекта и отрицательных результатах неспецифических серологических реакций.
- Сифилис первичный серопозитивный (syphilis primaria seropositiva) — диагностируют при наличии первичного аффекта и положительном (даже слабоположительном) результате неспецифических серологических реакций.
Помимо первичного сифилиса существует также вторичная и третичная стадия болезни.
Вторичный сифилис наступает сразу вслед за первичным, то есть спустя 6-8 недель от появления первых клинических проявлений, и может длиться по разным литературным источникам от 2 до 3-5 лет. При отсутствии лечения вторичный сифилис переходит в третичный, который в настоящее время практически не встречается в связи с широким использованием антибиотикотерапии по поводу сопутствующих заболеваний.
Вторичный сифилис проявляется высыпаниями на коже и слизистых в виде постепенно возникающих пятен, узелков, гнойничков, редко пузырьков, потери пигмента в коже (лейкодерма), выпадением волос. При этом зуд, жжение, болезненность и лихорадка не наблюдаются. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.
Третичный сифилис может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Третичный сифилис проявляется высыпаниями на коже и/или слизистых в виде бугорков и узлов, поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Высыпания, как правило, малочисленны и склонны к слиянию, бугорки исчисляются десятками, гуммы ( мягкая опухоль, поздний сифилид) – единицами. После себя всегда оставляют рубец или рубцовую атрофию.
Осложнения первичного сифилиса
В некоторых случаях твёрдый шанкр может осложняться вторичной инфекцией:
- под влиянием внешних раздражителей (травматизация, недостаточный гигиенический режим, самостоятельное и/или нерациональное лечение и т. д.);
- при наличии факторов, способствующих угнетению иммунного ответа (наличие сопутствующих заболеваний, например первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, хронические воспалительные заболевания и т. д.);
- в пожилом или раннем детском возрасте;
- при алкогольной и наркотической зависимости.
При вторичном инфицировании могут появляться признаки острого воспаления, такие как отёк и болезненность.
На половом члене может возникнуть воспаление головки (баланит) или воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти (баланопостит). В результате воспаления крайней плоти может произойти сужение её кольца (фимоз). Размеры полового органа увеличиваются за счёт отёка, появляется болезненность, выделения гнойного характера. При этом обнажение головки практически невозможно, а при насильственном выведении может возникнуть её ущемление (парафимоз) вплоть до некроза.
Также к осложнениям твёрдого шанкра относят гангренизацию и фагаденизм. При гангренизации на твёрдом шанкре возникает корка грязно-серого цвета, плотно спаянная с подлежащими тканями. Под этой коркой происходит некроз, быстро распространяющийся вглубь. Фагаденизм встречается реже и отличается от гангренизации тем, что некроз распространяется не только вглубь, но и по поверхности, вовлекая в патологический процесс окружающие здоровые ткани.
Диагностика первичного сифилиса
Диагноз первичного сифилиса устанавливается на основании наличия у пациента клинических проявлений заболевания и данных лабораторных исследований биологического материала.
Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы.
- Прямые методы диагностики — это методы непосредственного выявления самого возбудителя, то есть бледной трепонемы или его генетического материала. Исследования проводятся при помощи микроскопии в тёмном поле и молекулярно-биологических методов. Обнаружение возбудителя — абсолютное доказательство наличия первичного сифилиса.
- Непрямые (серологические методы) — это методы, позволяющие в крови выявить антитела — вещества, вырабатываемые иммунной системой при попадании в организм возбудителя сифилиса. При проведении серологического исследования необходимо учитывать, что данные реакции становятся положительными только спустя 3-4 недели после первых клинических проявлений.
Серологические методы исследования на сифилис делятся на нетрепонемные (неспецифические) и трепонемные (специфические).
- Нетрепонемные тесты используются в качестве скрининговых (первичных) для экспресс-диагностики сифилиса и не подходят для подтверждения диагноза. В настоящее время самыми распространёнными из них являются РМП (реакция микропреципитации) и RPR (Rapid Plasma Reagins), также возможны их модификации.
- Трепонемные тесты используются для постановки и подтверждения диагноза. Для специфических тестов характерны большая чувствительность и высокоспецифичные результаты, так как с их помощью обнаруживаются антитела, образованные в организме к специфическим антигенам бледной трепонемы. К трепонемным тестам, наиболее часто используемым в диагностике в настоящее время, относятся РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) и ИФА (иммуноферментный анализ).
Кроме того, важным моментом в постановке диагноза является обследование полового партнёра/партнёров с целью установления возможного источника заражения. Учитывая то, что больной первичным сифилисом может стать источником заражения контактно-бытовым путём, обследованию подлежат тесные бытовые контакты заболевшего.
Лечение первичного сифилиса
Выделяют следующие виды лечения сифилиса: специфическое, превентивное и профилактическое [10] .
Специфическое лечение проводят в соответствии с установленным диагнозом по строго установленным схемам конкретно для каждого рекомендованного препарата. Важно подобрать такую концентрацию антибиотиков, которая приведёт к гибели бледных трепонем в крови и тканях.
Противопоказаний к назначению специфического лечения нет. Перед лечением пациента предупреждают о возможных реакциях на начало терапии. При лечении первичного сифилиса наиболее вероятной реакцией является так называемая реакция обострения, вызванная массовой гибелью трепонем после введения антибиотика. Она может проявляться резким повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, тошнотой и другими симптомами интоксикации. При вторичном сифилисе может быть увеличение количества высыпаний или появление новых. При поздних формах вышеуказанные реакции практически не встречаются.
Превентивное лечение предназначено для предотвращения развития инфекции. Его проводят лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев.
Профилактическое лечение проводят беременным в установленные сроки или новорождённым, родившимся без проявлений сифилиса от непролеченных или неадекватно пролеченных матерей, с целью предупреждения врождённого сифилиса.
Во время лечения категорически запрещены половые контакты и употребление алкоголя.
Лица, получившие лечение по поводу первичного сифилиса, подлежат диспансерному наблюдению и так называемому клинико-серологическому контролю (КСК). Он включает в себя осмотр пациента и проведение серологического исследования с помощью нетрепонемных тестов, так как трепонемные тесты даже после проведённого полноценного лечения остаются положительными. КСК проводится 1 раз в 3 месяца в течение первого года после лечения, далее 1 раз в 6 месяцев, при условии отрицательного результата нетрепонемных тестов. Если нетрепонемные тесты отрицательны в течение 12 месяцев, больного можно снять с учёта [10] .
Лечение проводится определёнными препаратами группы антибиотиков. Способ их применения, то есть пути ведения и дозы, зависит от формы заболевания, индивидуальных особенностей пациента. Шанкры не требуют отдельного лечения, потому как быстро разрешаются на фоне антибиотикотерапии.
Прогноз. Профилактика
Даже при отсутствии лечения твёрдый шанкр через 4-6 недель полностью заживает. Далее наступает латентный (скрытый) период или появляются признаки вторичного сифилиса. Вторичный сифилис обычно начинается с пятнистой сыпи, которая исчезает через несколько недель. У части нелеченных больных в течение года может возникнуть 3-4 рецидива, в промежутках между которыми болезнь никак не проявляется. По прошествии года вновь наступает латентный период. Непролеченный латентный сифилис примерно в трети случаев сменяется третичным сифилисом [4] . Прогноз развития заболевания зависит от стадии процесса, когда назначена специфическая терапия. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.
Профилактические мероприятия по предотвращению распространения сифилитической инфекции включают в себя:
]]>
