Распространенность заболевания различается в разных странах. В Европе она колеблется от 10 до 50/100 000 населения, у женщин она выше, чем у мужчин, заболевание больше всего распространено в северной части континента. В США саркоидоз чаще встречается среди чернокожих пациентов, заболевание у которых обычно протекает тяжело.Иммуногенетическая картина негомогенная. Ассоциация с HLA в разных популяциях различна.
Этиология заболевания неизвестна. Данные о наличии ДНК Micobacterium tuberculosis при саркоидозе противоречивы. В некоторых исследованиях они положительны, а в других — отрицательны. Таким образом, роль комплекса Micobacterium tuberculosis и других микобактерий в патогенезе заболевания не выяснена, и противотуберкулезная терапия не показана для случаев без признаков сочетанной туберкулезной инфекции.
Образование гранулем вызвано, вероятно, иммунным ответом на неизвестный антиген, который преобразуется макрофагами в Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют несколько противовоспалительных цитокинов, например интерлейкин-2, интерферон-у, хемо- аттрактивный фактор макрофагов, интерлейкин-1 и др., которые также способствуют образованию гранулем и развитию фиброза, особенно в легких. Постоянная стимуляция антигена ответственна за образование производных от макрофагов гигантских клеток. Некоторые Т-хелперные лимфоциты присутствуют в центре гранулем, а Т-супрессорные лимфоциты ОКТ8 находятся большей частью на периферии.
- Пятнисто-папулезный саркоидоз
- пятнистый
- гипопигментный
- мелкоузелковый
- крупноузелковый
- кольцевидный
- лихеноидный
- ливедо-саркоидоз
- узловатый
- бляшечный
- ангиолюпоидный
- эритродермический
- веррукозный
- псориазиформный
- ихтиозиоформный
- морфеаподобный
- саркоидоз волосистой части головы
- саркоидоз глаз
- саркоидоз слизистых оболочек
- саркоидоз ногтей
Кожные очаги при саркоидозе бывают специфическими или неспецифическими (узловатая эритема), а течение заболевания — острым или хроническим. Примерно в 40% случаев обращения к дерматологу поражение внутренних органов отсутствует.
Содержание:
Узловатая эритема
Узловатая эритема — наиболее частое неспецифическое проявление острого или подострого саркоидоза. Она является реакцией гиперчувствительности на неизвестные вещества и демонстрирует те же признаки, что и узловатая эритема при наличии бактериальных, грибковых и других инфекционных антигенов или антигенов, индуцированных химическим путем. Она может сопровождаться лихорадкой и артралгиями.
Синдром Лефгрена
Узловатая эритема в сочетании с билатеральной лимфаденопатией прикорневых лимфатических узлов и артралгией известна как синдром Лёфгрена (Lofgreri), который, как правило, регрессирует спонтанно. Встречается в основном у молодых женщин,
Пятнисто-папулезный саркоидоз
- Пятнистый саркоидоз — редкий вариант, характеризуется высыпанием эритематозных пятен, расположенных как изолированно, так и сливающихся друг с другом.
- Гипопигментированный саркоидоз проявляется хорошо разграниченными, округлыми или овальными пятнами, в основном на конечностях. В центре некоторых очагов можно наблюдать эритематозные папулы, придающие им вид "жаренной яичницы".
- Мелкоузелковый саркоидоз характеризуется высыпанием папул величиной от булавочной головки до горошины, полушаровидных или уплощенных, незначительно возвышающиеся над уровнем кожи, с гладкой поверхностью, цвет которой постепенно изменяется от бледно-розового с желтоватым оттенком до фиолетового, бурого или коричневато-красного. При последующем регрессе папулы уплощаются, западают в центре, покрываются телеангиэктазиями и тонкими отрубевидными чешуйками.После их регрессирования остается временная пигментная или поверхностные белые рубчики. При диаскопии обнаруживают мельчайшие коричневато-желтые пятнышки или сплошную коричневатую окраску. Количество варьирует от нескольких штук до тысяч.Высыпания рецидивируют, изредка могут изъязвляться
- Крупноузелковый саркоидоз (очаговый) характеризуется папулами или узлами, плоскими или полушаровидными, диаметром 0, 5—3 см, четко отграниченными от окружающей здоровой кожи. Консистенция их плотноватая или мягкая, цвет от синюшно-розового до красновато-коричневого и фиолетово-бурого, поверхность гладкая.Частая локализация — лицо, шея, верхние конечности. Количество их варьирует от одного до нескольких десятков. При диаскопии узлов выявляют мелкие желто-бурые пятнышки (пылинки), напоминающие картину яблочного желе при туберкулезной волчанке, но менее прозрачные. Узлы регрессируют с центра, где при этом образуются множественные телеангиэктазии. Редко наблюдается частичное изъязвление узлов. На месте узлов остается временная пигментация, реже поверхностная рубцовая атрофия
- Кольцевидный саркоидоз — клинический вариант мелкоузелкового саркоидоза с кольцевидным расположением.Характеризуется плотно-эластичными папулами розово-красного цвета диаметром до 5 мм образующих кольца , состоящие из периферического валика из мелких узелков и свободного от высыпаний центра, который может депигментироваться или рубцеваться.При диаскопии элементы бледнеют, вместо красного появляется неравномерный желтоватый оттенок. Аннулярные очаги кожного саркоидоза часто встречаются на лбу, лице и шее.Изъязвления наблюдаются редко. Очаги поражения могут напоминать кольцевидную гранулему, но отличаются гистологически. Диффузная папулезная форма может также приобретать аннулярную форму.Субъективные ощущения отсутствуют
- Лихеноидный саркоидоз чаще встречается у детей и составляет 1-2% случаев кожного саркоидоза.Характеризуется множественными плоскими папулами 1-3 мм в диаметре красного или телесного цвета с локализацией в области туловища, конечностей и лица.Напоминает красный плоский лишай, но сетка Уикхема отсутствует
- Ливедо (ретикулоформный саркоидоз) — редкий вариант заболевания, большинство выявленных случаев зарегестрировано у японских женщин.Часто сочетается с поражением глаз и центральной нервной системы.
Узловато-бляшечный саркоидоз
- Узловатый саркоидоз проявляется одним или несколькими резко ограниченными узлами полушаровидной формы, средним размером с грецкий орех, плотной консистенции, буроватого или буровато-синюшного цвета. При диаскопии выявляют желтовато-коричневые пятнышки. Локализуются элементы чаще на лице и нижних конечностях. Просуществовав месяцы или годы, узлы постепенно полностью разрешаются, нередко оставляя рубцовую атрофию.
- Бляшечный (диффузно-инфильтративный) саркоидоз характерезуется высыпанием нерезко отграниченных фиолетово-розовыми или синюшно-бурыми гладкиих инфильтрированных бляшек диаметром 5—6 см, плотной консистенции, слегка выступающих над уровнем кожи. Элементы локализуются чаще всего на лице, в области щек и носа, на верхних конечностях, в том числе на тыле пальцев. При диаскопии обнаруживают желтовато-коричневую окраску.
- Ангиолюпоид Брока — Потрие в последнее время рассматривать как телеангиэктатический вариант саркоида Бека. Частота 8% от всех форм кожного саркоидоза, чаще наблюдается у женщин.Поражение кожи представлено одиночной, мягкой, слегка возвышающейся, ограниченной, округлой или овальной бляшкой диаметром 2—3 см с гладкой поверхностью, синюшно-красного с желтоватым оттенком или красновато-коричневого с выраженным ливидным оттенком. Этот оттенок зависит от наличия на поверхности узла телеангиэктазий, которые изменяют нормальный серовато-желтый цвет, выявляющийся при диаскопии.Частая локализация — боковая поверхность носа, ближе к углу глаза, внутренний край брови или на прилегающих друг к другу участках щек .Субъективные ощущения отсутствуют.Тенденция ангиолюпоида к разрешению чрезвычайно мала.
- Эритродермический саркоидоз — характеризуется слиянием инфильтрированных эритематозных бляшек в крупные очаги поражения.В некоторых случаях наблюдается значительное шелушение.
Ознобленная волчанка Бенье–Теннессона (Lupus pernio)
Заболевание может ухудшаться в холодное время года. Эта форма чаще встречается у женщин с частотой 5-8% от всех случаев кожного саркоидоза.
У пациентов в большинстве случаев обнаруживаются поражения легких, костей, суставов, увеличение лимфатических узлов. В связи с этим необходимо тщательно обследовать легкие (прикорневая аденопатия и изменения паренхимы у 90% больных при системном саркоидозе), опорно-двигательный аппарат (остеиты Юнглинга), глаза (увеиты переднего и/или заднего сегмента глаза).
Кистоидные остеиты Юнглинга встречаются у 10-15% больных в виде очагов разрежения костной ткани округлой или овальной формы в фалангах пальцев кистей и стоп, реже — в костях черепа, позвонках, длинных трубчатых костях. Пальцы могут приобретать веретенообразную форму, а на коже появляются язвы с вялыми грануляциями и кровянисто-гнойным отделяемым. Очаги поражения на лице при распространении на синусы носа вызывают их разрушение.
Подкожный саркоидоз Дарье – Русси
Характеризуется образованием подкожных узлов диаметром до 3 см и более, расположенных в подкожной жировой клетчатке, как правило, немногочисленных и безболезненных. При слиянии образуются бляшечные инфильтраты больших размеров с бугристой, неровной поверхностью.Кожа в очагах поражения тускло-розового или телесного цвета, иногда в виде "апельсиновой корки".Локализуются узлы преимущественно на боковых поверхностях туловища, животе и бедрах.Увеличиваясь в размерах, они спаиваются с кожей, но почти никогда не изъязвляются в противоположность узлам индуративного туберкулеза кожи.Встречается у 1, 4-6 % больных с системным саркоидозом и у 12% с кожным.
Саркидозный дактилит характеризуется появлением безболезненных подкожных узлов в области пальцев, чаще кистей, напоминающих отек.
Рубцовый саркоидоз
Характеризуется высыпанием красноватых полупрозрачных узлов, возникающие в рубцах после хирургического вмешательства, травм, венепункций и некоторых заболеваний (акне, опоясывающий лишай).Составляет 9% от вех форм кожного саркоидоза.Частая локализация колени, локти.
Саркоидоз на татуировке — вариант рубцовой формы, возникающей после нанесения татуировки.Нужно отличать от реакции на инородное тело (наносимого пигмента)
Язвенный саркоидоз
Обычно возникает в папуло-нодулярных r или атрофических очагах, чаще на голенях.Частота составляет 1, 1–4, 8% случаев с кожным саркоидозом, чаще у у чернокожих женщин и японцев.Заживление происходит с образованием грубых рубцов.Бородавчатый (веррукозный) саркоидоз
Характеризуется четко очерченными бляшками или узлами с веррукозными разрастаниями и наслоением толстых корок на поверхности, локализующихся преимущественно на нижних конечностях.Псориазиформный саркоидоз
Регистрируется с частотой 0, 9% от всех форм кожного саркоидоза.Характеризуется четко очерченными плоскими эритематозными бляшками с шелушащейся поверхностью с локализацией преимущественно в области коленей и локтей.Ихтиозиформный саркоидоз
Проявляется липкими, плотно прилегающими к коже, многоугольными чешуйками размером 0, 1 — 1 см сероватого или коричневого цвета в области нижних конечностей, образующих сливающиеся очаги поражения.Чаще встречается у лиц негроидной расы.Морфеаподобный саркоидоз
Морфеаподобный (склеродермия-подобный) саркоидоз проявляется в виде округлых атрофических бляшек или линейных очагов, напоминающих очаги склеродермии.
Саркоидоз волосистой части головы
Саркоидоз иногда поражает волосистую часть головы. Вначале появляются изменения в виде мелких узелков или папул, после слияния которых образуются бляшки. На месте разрешившихся элементов остается рубцовая атрофия, не имеющая специфических отличий от подобных алопеций другой этиологии. Диагноз «саркоидоз волосистой части головы» может быть заподозрен при наличии специфичных для саркоидоза кожных или системных изменений.
Саркоидоз глаз
Сочетание иридоциклита, гиперфункции паращитовидных желез и паралича лицевого нерва известно как синдром Херфорта (Heerfordt).
Саркидоз слизистых оболочек
Первыми признаками поражения носа являются затруднение носового дыхания и гнойный ринит; затем развиваются перфорация носовой перегородки, деформация носа, сужение носовых ходов и обструкция верхних дыхательных путей.
На слизистой оболочке рта очаги поражения в виде узелков чаще всего локализуются на деснах, миндалинах, мягком и твердом небе, щеках.
Саркоидоз ногтей
Системные проявления
- Саркоидоз легких наблюдается у 50% больных саркоидозом. Чаще всего в этих случаях отмечается увеличение медиастинальных лимфатических узлов, которое может быть изолированным (I стадия) или сочетаться с множественными очагами саркоидоза легочной ткани (II стадия). В третьей, поздней стадии в легких развиваются крупные сливные очаги саркоидоза и выраженный фиброз легочной ткани. У 70% больных медиастинальная лимфаденопатия протекает асимптомно.
- Скелетно-мышечная система: В 25-30% случаев поражаются суставы, у 70% больных артралгии являются первым симптомом заболевания, нередко они появляются перед возникновением узловатой эритемы, при хроническом заболевании суставы опухшие, чувствительные и болезненные. Множественные кисты на дистальных фалангах, определяемые при рентгенографии, называются кистозным оститом.
- У 30% больных саркоидозом увеличиваются периферические лимфатические узлы, в 5-40% случаев — гепатоспленомегалия.
- Саркоидоз может поражать любой отдел сердца, чаще всего миокард (гранулематозный миокардит). Поражение сердца прижизненно выявляется только у 5% больных саркоидозом, на аутопсии — у 27%.
- Саркоидоз может возникнуть в любом отделе центральной нервной системы, если в этих случаях развивается паротит, то говорят о синдроме Микулича.
- Гиперкальциемия и гиперкальциурия может наблюдаться в любой стадии саркоидоэа.Частота гиперкальциемии варьирует в широких пределах (от 2% до 40%). Персистирующая гиперкальциемия клинически проявляется полиурией, никтурией или полидипсией при отсутствии гипертонии. Возможно развитие нефрокальциноза и почечной недостаточности. Гиперкальциемия является признаком системного саркоидоза.
Саркоидоз у детей
Саркоидоз нередко встречается у детей разного возраста. Пятнисто-папулезные высыпания на коже, увеит, лимфаденопатия прикорневых лимфатических узлов и артрит — характерные признаки саркоидоза у детей. Изменения в суставах и поражение легких могут быть тяжелыми, стойкими и рецидивирующими.
Саркоидные реакции
Саркоидные реакции представляют собой образование в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных гранулем саркоидного типа, которые могут быть диффузными или локализованными.
Диффузные саркоидные реакции могут возникать при некоторых хронических инфекциях или при попадании в организм различных химических веществ. Саркоидные реакции в этих случаях имеют следующие особенности: они появляются в тех органах, которые в норме поражаются саркоидозом, или в местах абсорбции или накопления соответствующих химических веществ. Клиническая картина подобных реакций имеет выраженное сходство с системным саркоидозом. Диффузные реакции чаще всего возникают при туберкулезе, лепре, сифилисе, бруцеллезе, некоторых микозах и вирусных болезнях. Сходную с саркоидозом клиническую картину может иметь болезнь Крона. Причиной диффузных саркоидных реакций могут быть бериллий, двуокись кремния («кварцевая пыль»). Бериллиоз представаляет собой, как правило, профессиональную болезнь людей, занятых производством неоновых ламп, керамических изделий. Причиной болезни является ингаляция пыли, содержащей бериллий или его попадание в поврежденную кожу. Саркоидные гранулемы при бериллиозе чаще всего появляются в легких и коже. Сходную с саркоидозом к л инико-морфологическую картину может иметь силикоз (профессиональное заболевание шахтеров, литейщиков, гончаров и др.), работа которых связана с длительным вдыханием мелких частиц кристаллического диоксида кремния).
Локализованные саркоидные реакции представляют собой образование в тканях ограниченных групп эпителиоидноклеточных гранулем в ответ на инородные тела различного происхождения, а также на инфильтративные процессы, главным образом на злокачественные опухоли. Большое количество инородных субстанций и веществ при попадании в кожу могут вызывать развитие гранулем, которые имеют гистологическое сходство с саркоидозом.
- Кремний, содержащийся в грязи, песке, щебне и стекле, включая автомобильные стекла, может попадать в места травмирования кожи. В этих местах возникают папулы, при гистологическом исследовании которых в дерме выявляются саркоидные гранулемы. . В гранулемах на кремний выявляются гигантские клетки Пирогова — Лангханса и инородного тела, в которых имеются четкие бесцветные гранулы. Для их идентификации необходимо использовать поляризованный свет. Обнаружение этих кремниевых частиц, однако, не исключает саркоидоза.
- Гранулематозное воспаление кожи может возникать в ответ на пигмент, введенный в кожу при татуировке. Очаги поражения обычно ограничены местами татуировки. Различают два морфологических типа гранулем на пигмент татуировки: тип инородного тела и саркоидный тип. Последний тип представляет собой скопления эпителиоидных гистиоцитов и гигантских клеток, окруженных незначительным круглоклеточным инфильтратом. Гистиоциты и гигантские клетки содержат пигмент. В области татуировки может возникать истинный системный саркоидоз с поражением медиастинальных лимфатических узлов. Возможно, что эти случаи являются системной саркоидной реакцией на татуировку, а не capкоидозом. При обнаружении кожных саркоидных реакций на татуировку пациента надо обследовать на системней саркоидоз. Другими гранулемами, которые могут осложнять татуировку, являются туберкулез и лепра.
- Цирконий, содержащийся в дезодорантах и других косметических средствах и дерматологических препаратах, может вызывать саркоидные реакции у сенсибилизированных людей. Гистологически поражения кожи идентичны саркоидозу. Для верификации диагноза целесообразно исследовать препараты в поляризованном свете.
- Глазные капли с натрием бисульфатом являются причиной пигментированных папул вокруг глаз, гистологически представленных саркоидными гранулемами, в гигантских клетках которых содержится пигмент.
- Саркоидные гранулемы могут возникать в местах инъекций интерферонов бета-1 b и альфа-2.
- Нередко отмечаются саркоидные гранулемы на бериллий, цинк, акриловые и нейлоновые нити, иглы морского ежа, кактус, колосья злаковых растений.
- Гранулемы инородного тела могут возникать в местах разрыва кист или волосяных фолликулов (реакция на кератин)
- Саркоидные реакции кожи могут развиться при длительном лечении дерматозов на лице кортикостероидными мазями, при вульгарных угрях и микротравмах .
- Саркоидные реакции в некоторых случаях возникают в легких и коже у людей, использующих поливинил-пирролидиновые спреи для волос (тезауроз).
- Морфологическая картина саркоидоза может возникать при некоторых кожных заболеваниях неясного генеза (гранулематозный хейлит, милиарная диссеменированная волчанка лица и др).
Течение саркоидоза
Течение саркоидоза зависит от степени системного поражения. Наиболее тяжелые проявления — фиброз легких и поражение глаз. Однако выраженные в различной степени аномалии могут обнаруживаться во всех пораженных органах, а также в нервной и скелетно- мышечной системах.
Диаскопия
Дерматоскопия
Лабораторные исследования
- В периферической крови выявляются анемия (у 5% больных), лейкопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ,
- Исследование уровня кальция в сыворотке и моче (гиперкальциемия является характерным признаком вследствие повышенной интестинальной абсорбции кальция).Гиперкальциемия и гиперкальциурия может наблюдаться в любой стадии саркоидоэа.
- Оценка сывороточных уровней ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые повышены при фиброзных процессах, особенно в легких (у 60% больных). Этот тест имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку может быть положительным при различных фибротических процессах (в печени, коже и др.). Однако уровни АПФ помогают следить за эффективностью терапии. По нашему опыту, если саркоидоз ограничен исключительно кожей, уровень АПФ часто не повышен.
- Иммунологическое исследование: повышение уровня лизоцима, бета-2-микроглобулина сыворотки крови.В пользу саркоидоза свидетельствуют высокие значения отношения CD4/CD8, снижение доли CD4+ клеток, уменьшение соотношения Т-хелперов к супрессорам до 1, 4:1 или 0, 8:1 (норма 1, 8:1), увеличение количества ЦИ
- Рентгенография грудной клетки и пальцев кисти, компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж
Проба Квейма-Зильцбаха
представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения антигена постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 см) через 4-6 недель. Биопсия этой папулы в 70-90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу, при ложно-положительный результатах – не более 5%.
Гистологическое исследование
при котором выявляются неказеифицирующиеся гранулемы при негативном результате на наличие кислотоустойчивых бактерий и отсутствии признаков, характерных для гранулемы инородных тел.
Мелкоузелковый и крупноузелковый саркоидоз
- Бугорковый сифилис (темно-красный цвет, склонность к группировке, специфический анамнез и положительные серологические реакции), (разлитая эритема, папулы, пустулы, телеангиэктазии),
- Туберкулоидная форма лейшманиоза (анамнестические данные о пребывании больного в эндемических по лейшманиозу зонах, изъязвление бугорков, обнаружение лейшманий в соскобе из очагов),
- Милиарная диссеминированная волчанка лица (красноватый цвет папул, феномен яблочного желе при диаскопии, туберкулоидные гранулемы с некрозом в центре при патоморфологическом исследовании).
- Дифференциальная диагностика с красной волчанкой обычно не представляет больших затруднений, так как при красной волчанке окраска высыпаний более яркая, очаги поражения значительно большего размера, чем бугорки при мелкоузелковом саркоидозе. Для красной волчанки характерны наличие фолликулярного гиперкератоза, не встречающегося при саркоидозе, исход в атрофию, в то время как высыпания при саркоидозе в большинстве случаев регрессируют бесследно. В затруднительных случаях следует провести гистологическое исследование, учитывая, что при этих заболеваниях выявляют различную гистологическую структуру.
- Трихоэпителиома
Кольцевидный саркоидоз
Лихеноидный саркоидоз
Гипопигментный саркоидоз
Ангиолюпоидный саркоидоз
-
(отсутствие существенной динамики, отрицательными симптомами зонда и «яблочного желе» при диаскопии)
- Красная волчанка
- Псевдолимфома, обычно возникающая на месте укусов насекомых или травмы, имеет сходные клинические признаки, но протекает волнообразно, с чередованием спонтанного регресса элемента и повторными рецидивами проявляется 1-2 очагами поражения в виде пятен, бляшек или узлов коричнево-красного цвета, нередко с телеангиэктазиями и расширенными фолликулами, напоминающими кожуру апельсина.
Бляшечный саркоидоз
- В отличие от кожных лимфом, в частности от грибовидного микоза, при саркоидозе менее выражена воспалительная реакция, отсутствуют субъективные ощущения (в первую очередь характерный для грибовидного микоза мучительный зуд), легко выявляются признаки системности поражения. В сложных случаях проводят гистологическое исследование кожи.
- Может напоминать кожные проявления красной волчанки, от которой отличается отсутствием фолликулярного гиперкератоза в очагах, особая плотность пораженной кожи, наличие феномена «пылинок» при диаскопии, саркоидная патоморфологическая структура. (псориатическая триада)
Узловатый саркоидоз
Ознобленная волчанка
-
в свежих случаях характеризуется яркими красными пятнами и бляшками с четкими границами, нередко образующими на лице типичную бабочку. Гиперкератоз на этом этапе отсутствует, инфильтрация еще не выражена, в лучах лампы Вуда снежно-белого свечения нет. Пациенты часто связывают начало заболевания с инсоляцией, что не наблюдается при саркоидозе.
- Ознобленная волчанка Гетчинсона (chilblain lupus) представляет собой редкую разновидность красной волчанки, пусковым моментом возникновения которой часто служит пребывание на холоде. Проявляется акроцианозом пальцев кистей и ушных раковин, но может быть и на лице в виде разлитой застойной эритемы. Постепенно на ее месте формируются бляшки с некоторым углублением в центре и гиперкератозом, а также с другими характерными для красной волчанки симптомами. Диаскопия не выявляет желтых точек, как при саркоидозе. характеризуется наличием люпом вокруг бляшки, отсутствием гиперкератоза, склонностью к изъязвлениям, мягкостью (симптом зонда).
Подкожный саркоидоз
Веррукозный саркоидоз
Саркоидоз слизистых оболочек
Общие терапевтические рекомендации
- Лечение саркоидоза, как правило, проводится в случаях с системным поражением.
- Для контроля кожных проявлений обычно достаточно местных кортикостероидов с высокой фармакологической активностью.
- В случаях с исключительно кожными неспецифическими и/или специфическими изменениями, как правило, нет необходимости в терапии, поскольку у большинства пациентов происходит спонтанное разрешение высыпаний. Синдром Лёфгрена и у детей, и у взрослых не является показанием к лечению, поскольку все очаги спонтанно регрессируют в течение нескольких месяцев.
- Во всех случаях необходимо проводить исследование на системное поражение, что является определяющим для выбора терапии фактором.
- При саркоидозе кожи лечение начинают, если обнаруживают гиперкальциемию, гипер- кальциурию или какие-либо кардиологические или неврологические симптомы. Нарушение функции легких или рентгенологические изменения грудной клетки без респираторной дисфункции не являются показаниями для системной терапии. Пациентов следует наблюдать в течение 6-12 мес. и проводить терапию в случаях ухудшения.
- У детей лечение начинают при наличии изменений глаз, тяжелого поражения легких, почек и нервной системы, поскольку течение заболевания у них может быть менее благоприятным, чем у взрослых.
- У беременных женщин единственно возможным является применение кортикостероидов. Сама беременность не оказывает неблагоприятного воздействия, однако следует контролировать метаболизм кальция на случай возможной гиперкальциемии.
Местная кортикостероидная терапия
Лечение следует начинать со слабых местных кортикостероидов, которые применяются главным образом в косметических целях.
- Местная терапия кортикостероидами с высокой фармакологической активностью рекомендуется в случае специфических папулезных и узловатых очагов, при саркоидозе волосистой части головы и рубцовом саркоидозе (для узловатых очагов под окклюзией).
- Введение кортикостероидов внутрь очагов (триамцинолон 5-10 мг/мл) назначают 1 раз в месяц для узловатых очагов и подкожных изменений.
Системная кортикостероидная терапия
- Прием кортикостероидов внутрь является терапией первой линии при саркоидозе с системным поражением.
- Терапией второго выбора в этих случаях служат метотрексат и синтетические противомалярийные препараты. Только эти три схемы подтвердили свою эффективность при саркоидозе кожи.
- Системная кортикостероидная терапия рекомендуется только при тяжелых кожных обезображивающих формах (ознобленной волчанке, язвенном саркоидозе), не реагирующих на местное лечение кортикостероидами, при поражениях глаз, болезненном артрите с лихорадкой, тяжелых изменениях в легких, нарушениях функций сердца, печени и ЦНС.
- Дозы умеренные или низкие: 40 мг/день прогрессивно снижают на 5 мг/нед.; поддерживающая доза 10-15 мг/день. Длительность терапии — несколько месяцев в зависимости от распространенности внекожных поражений и контроля клинических симптомов. Чувствительным маркером активности заболевания является гиперкальциемия и, в случаях поражения легких, уровни сывороточного АПФ, а также многократные тесты на респираторную функцию. Кортикостероиды очень эффективны при контроле гиперкальциемии.
Синтетические противомалярийные препараты
Хлорохин или гидроксихлорохин 250- 500 мг/день в течение нескольких месяцев применяется главным образом при саркоидозе кожи (прогрессивные распространенные очаги при противопоказаниях системной кортикостероидной терапии) или для экономии стероидов. Определенный эффект был продемонстрирован при поражении легких (рецидив после отмены лечения и ремиссия после повторного начала терапии). Противомалярийные препараты могут использоваться совместно с кортикостероидами. Офтальмологический осмотр необходимо проводить многократно (профилактика необратимой ретинопатии).
Иммуносупрессивные лекарства
- Метотрексат применяется в малых дозах 10- 25 мг/нед. внутримышечно или перорально в течение нескольких месяцев, часто в сочетании с пероральным приемом преднизона. Благоприятный эффект был достигнут при саркоидозе кожи. Показаниями являются агрессивные кожные изменения (например, ознобленная волчанка) с системным поражением. Ограничения для применения метотрексата: гепатотоксичность и возможный риск фиброза печени.
- Хлорамбуцил (4, 0 мг/день), циклофосфамид (2-2, 5 мг/кг/день) азатиоприн (100- 200 мг/день) применяются главным образом при заболевании легких в тех случаях, когда не наступает реакция на кортикостероиды. Оценить эффективность трудно.
- Циклоспорин (в дозах до 6 мг/кг в день) оказывал умеренный преходящий эффект у пациентов с тяжелыми поражениями легких, глаз и нервной системы, в некоторых случаях он был неэффективен.
Альтернативные и экспериментальные методы лечения
Следующие лекарственные препараты не прошли проверку в контрольных исследованиях, но в некоторых случаях оказались эффективными.
]]>
