Первичные морфологические элементы возникают на неизмененной коже и подразделяются на бесполостные и полостные.
К бесполостным элементам относятся розеола (roseola), пятно (macula), геморрагия (haemorrhagia), папула (papula), волдырь (urtica), бугорок (tuberculum) и узел (nodus).
Полостные элементы — это высыпания, имеющие полость, заполненную серозным, кровянистым или гнойным содержимым. К их числу относят пузырек (vesicula), пузырь (bulla) и гнойничок (pustula).
Каждый элемент экзантемы имеет морфологические границы и соответствующее определение.
Розеола (roseola) — небольшое пятнышко, размером от 1 до 5 мм в диаметре, чаще округлой формы, бледно-розового, красного или пурпурного цвета, с четкими или размытыми краями, не выступающее над уровнем кожи. Основное отличие розеолы в том, что она исчезает при надавливании на область элемента сыпи прозрачным шпателем или при растягивании кожи и появляется вновь после прекращения давления (растягивания). Образуется в результате локального воспалительного расширения сосудов сосочкового слоя кожи (рис. 1.2).
Экзантема, представленная розеолами, обозначается как розеолезная сыпь. Встречается в начальном периоде кори, сыпного тифа, болезни Брилля-Цинссера, ку-лихорадки, крымской геморрагической лихорадки (КГЛ), блошиного сыпного тифа, марсельской лихорадки, клещевого сыпного североазиатского тифа, псевдотуберкулеза, лептоспироза, внезапной экзантемы, вызванной вирусами герпеса человека (ВГЧ) 6-го и 7-го типа.
Классическая розеолезная сыпь описана у больных брюшным тифом. Однако при брюшном тифе и паратифах А и В розеолы несколько приподнимаются над поверхностью кожи (roseola elevata), величиной до 5 мм, с четкими, очерченными краями, необильны, иногда одиночные. По образному выражению выдающегося русского терапевта М.П. Кончаловского, «одна звезда — еще не звездное небо, но одна розеола заставляет подумать о брюшном тифе». Некоторые авторы описывают эту сыпь как своеобразное сочетание розеол и папул (розеолезно-папулезная).
Ее дифференцируют от розеолезной сыпи неинфекционного генеза, появляющейся после укуса насекомых и при вторичном сифилисе. Дифференциальная диагностика данной сыпи с развившейся в результате укусов насекомых может быть сложна. Необходимо учитывать сезон года и локализацию элементов на открытых от одежды участках кожи — на лице, руках. Большое диагностическое значение имеют проявления укусов насекомых, оставляющих след в виде единичных или многочисленных зудящих пятен, реже — папул. Последующее за этим развитие необъяснимой лихорадки, гепатоспленомегалии дает серьезное основание для подозрения и дальнейшего обследования пациента на лейшманиоз.
Близко к розеолезной сыпи стоит так называемая мелкоточечная сыпь. Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элементов красного цвета. При растяжении кожи эти элементы, как и розеолы, исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Нередко эти элементы расположены на фоне гиперемированной кожи. Иногда при развитии такой сыпи кожу сравнивают с наждачной бумагой. Данная экзантема характерна в большей степени для скарлатины, псевдотуберкулеза, кишечного иерсиниоза [сыпь по типу перчаток и носков (рис. 1.3)], менее — для стафилококковой инфекции, включая синдром стафилококкового токсического шока.
Рис. 1.3. Иерсиниоз, симптом перчаток и носков. Обильные сливные пятнистые высыпания, образующие участки эритемы на стопах и кистях, особенно на ладонях с отеком кистей
В диагностике скарлатины помогают выявление симптомов Филатова (бледный носогубный треугольник) и Пастиа (сгущение сыпи в местах естественных складок).
Дифференцируют от токсикодермии и скарлатиноподобной десквамативной рецидивирующей эритемы Фереоля-Бенье.
Пятно (macula) — это изменение окраски кожи без изменения рельефа и консистенции, представляет собой самый частый элемент сыпи при инфекционных заболеваниях, сходный с розеолой, но более крупных размеров (от 5 до 20 мм), не выступает над уровнем кожи, окраска такая же, как и у розеолы (рис. 1.4).
По цвету и происхождению пятна подразделяются на красные (экзантемы), белые (витилиго), коричневые (цвета кофе с молоком, например, при туберозном склерозе), сине-черные (например, монголоидное пятно) (рис. 1.5), искусственные (татуаж).
Форма пятен может быть овальной, округлой или чаще неправильной, с фестончатыми краями. В отличие от дерматологов, инфекционисты выделяют мелкопятнистую сыпь, при которой элементы сыпи варьируют в диаметре от 5 до 10 мм, и крупнопятнистую сыпь с элементами диаметром 11-20 мм. Это разделение имеет дифференциально-диагностическое значение у больных краснухой (мелкопятнистая) и у больных корью, энтеровирусной инфекцией (крупнопятнистая сыпь) (рис. 1.6).
Рис. 1.5. Монголоидные пятна на ягодицах у новорожденного
Рис. 1.6. Сыпь: а — мелкопятнистая в области грудной клетки и живота; б — крупнопятнистая в области спины и верхних конечностей
В зависимости от генеза сыпи разделяются на сосудистые (воспалительные) и геморрагические (пурпура). Сосудистые пятна возникают, как и розеолы, в результате стойкого или временного расширения сосудов сосочкового слоя кожи и представляют собой четко очерченную гиперемию кожи, не возвышающуюся и не западающую над уровнем кожи и не отличающуюся по плотности от здоровых участков кожи. Развитие воспалительной экзантемы может быть вызвано размножением инфекционного агента в коже, его трансформацией плазмой или инфицированными гемопоэтическими клетками (лейкоцитами, лимфоцитами) в кожные сосуды, реакциями гиперчувствительности I, III, IV типа по классификации P. Gell и R. Coombs.
Пятнистая сыпь встречается при инфекционных эритемах (Розенберга, Чамера, недифференцированной), австралийском клещевом риккетсиозе, болезни Окельбо (карельская лихорадка), инфекционном мононуклеозе, клещевом сыпном североазиатском тифе, кори, краснухе, лептоспирозе, лихорадке цуцугамуши, трихинеллезе, энтеровирусной (бостонской) экзантеме, эрлихиозе.
Дифференцируют от проявлений вторичного сифилиса, розового лишая и аллергического дерматита (рис. 1.7).
Рис. 1.7. Пятнистая сыпь: a — розовый лишай, обильная крупная пятнистая сыпь неправильной формы, местами сливная, с легким шелушением по краям элементов сыпи; б — аллергический дерматит, мелкоточечная папулезная сыпь
Эритема (erythema) — это обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, образующиеся в результате слияния крупнопятнистой сыпи (например, при кори, инфекционной эритеме Розенберга).
Эритема имеет фестончатые, изрезанные края, внутри эритематозных полей могут быть отдельные участки кожи с нормальной окраской (рис. 1.8).
Эритема возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выраженный воспалительный процесс отсутствует.
Следует отличать от эритемы гиперемию кожи в результате острого местного воспаления, характерную для рожи, эризипелоида, сибирской язвы, некробациллеза, пастереллеза, при которых воспалительные участки приподняты над уровнем кожи, отечны и болезненны при пальпации.
Нет полного соответствия между терминами «эритема» и «инфекционная эритема». Так, морфологическим проявлением одной из форм инфекционной эритемы — узловатой эритемы элементами сыпи являются узлы как элементы сыпи, а не эритема. Узловатая эритема (erithema nodosum) является глубоким аллергическим васкулитом и встречается при ревматизме и других коллагенозах, кишечном иерсиниозе, бруцеллезе. Эта экзантема при иерсиниозе развивается через несколько недель от начала заболевания. Именно поэтому тщательно собранный анамнез болезни позволяет ретроспективно поставить диагноз иерсиниоза (рис. 1.9).
Следует помнить, что эритемой не считается гиперемия обширных участков кожи, также наблюдаемая у больных иерсиниозом, псевдотуберкулезом (симптомы капюшона, перчаток и носков), лептоспирозом, гиперемия подмышечных и паховых областей, шеи при скарлатине.
Мигрирующая эритема характерна для клещевого боррелиоза, который можно заподозрить у больного при наличии факта присасывания клеща в эндемичном районе и в весенне-летний период.
Рис. 1.9. Иерсиниоз. Обильная крупная пятнисто-папулезная сыпь на конечностях, включая ладони, со сгущением и образованием сливных эритематозных пятен вокруг суставов
При дифференциальной диагностике заболеваний с эритемой может возникнуть необходимость привлечения ревматолога и дерматолога для исключения таких заболеваний, как красная волчанка, центробежная кольцевидная эритема Дарье, гирляндообразная мигрирующая эритема Гамеля, фиксированная сульфаниламидная эритема, кольцевидная ревматическая эритема Лендорффа-Лейнера и др.
Папула (papula) — ограниченный, поверхностно расположенный бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи. Папулы могут быть заостренными и иметь конусовидную форму, плоскими, полушаровидными. Они имеют мягкую или плотную консистенцию, что определяется при пальпации. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками. Окраска папулы такая же, как у пятна и розеолы (рис. 1.10).
Различают воспалительные и невоспалительные папулы. При инфекционных болезнях появляются только воспалительные папулы.
Появление их обусловлено скоплением воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы, расширением кровеносных сосудов, развитием ограниченного отека или разрастания эпидермиса.
Величина папул варьирует от 1 до 20 мм. В зависимости от формы и величины папулы подразделяются на мелкие (1,0-1,5 мм), которые называют милиарными (величиной с просяное зерно, чаще конической формы, расположенные вокруг волосяного фолликула), более крупные (2-3 мм) — лентикулярные (выпуклые, овальные, круглые, плоские или многогранные размером с чечевицу или горошину) и нумулярные (монетовидные), возникающие в результате слияния между собой при периферическом росте крупных папул плоской формы. Слившиеся между собой папулы образуют бляшки, при объединении которых формируются площадки величиной с ладонь и больше. При разрешении папулезной сыпи может появиться шелушение кожи и остается пигментация. Сыпь подвергается обратному развитию без образования рубца.
При инфекционных болезнях папулезная экзантема является лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По сути, нет инфекционной болезни, при которой в течение всего периода высыпания появлялась бы только папулезная сыпь. Папулы являются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией развития элементов сыпи. При дальнейшем своем развитии папулы могут переходить в другие морфологические элементы сыпи — пузырьки, пустулы. Подобная последовательность превращения имеет важное диагностическое значение. При появлении на месте папулы другого элемента сыпи следует говорить уже не о папуле, а об этом новом элементе сыпи. В случаях, когда элементы сыпи не однородные, а имеются одновременно и папулы, и пятна, такая смешанная сыпь обозначается как макулопапулезная (пятнисто-папулезная, характерна для кори и краснухи) или розеолезно-папулезная. Своеобразное сочетание признаков розеол и папул отмечается при брюшном тифе и паратифах А и В.
Известен симптом Гризоля, позволяющий дифференцировать папулезную сыпь при кори и натуральной оспе: если больному корью растянуть участок кожи с папулезной сыпью, то папулы не пальпируются, при натуральной оспе папулу удается прощупать на растянутой коже.
Инфекционные болезни, протекающие с папулезной сыпью, отличаются от неинфекционных папулезных дерматозов наличием высокой температуры тела и выраженных симптомов интоксикации. При дифференциальной диагностике необходима консультация дерматолога для исключения папулезного сифилиса (syphilis papulesa), псориаза, красного отрубевидного лишая, красного плоского лишая, нейродермита и др.
Волдырь (urtica) — немного возвышающийся над уровнем кожи внезапно развивающийся элемент островоспалительного характера, без полости внутри, величиной 2-15 см и более, круглой или овальной формы. Возникает в результате ограниченного острого воспалительного отека сосочкового слоя кожи, вызванного расширением и увеличением проницаемости капилляров и выходом через сосудистую стенку безбелкового экссудата, сдавливающего сосуды. В результате этого вначале волдырь имеет розово-красную окраску, затем бледнеет. Типичным является наличие бледной, фарфорово-белой окраски в центре и розово-красной — по периферии волдыря. При появлении волдыря возникает зуд и жжение кожи. Элементы сыпи имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой, в результате чего образуются кольцевидные гирляндоподобные очаги, напоминающие географическую карту (рис. 1.11).
Редкие случаи характеризуются образованием пузырей на поверхности волдыря. Элемент существует несколько часов, исчезает бесследно так же быстро, как и возникает, редко может сохраняться длительное время. Уртикарные элементы являются основным проявлением крапивницы, которая может быть острой (продолжительностью менее 6 нед) и хронической (более 6 нед).
Целый ряд как острых, так и хронических инфекций может сопровождаться уртикарными элементами.
К микроорганизмам, способным вызывать крапивницу, относятся вирусы [Эпштейна-Барр (ВЭБ), энтеровирусы, риновирусы, вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Varicella zoster], бактерии (Helicobacter pylori), простейшие (Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, трихо-монады), гельминты (токсокара, эхинококк, фасциола, трихинелла, нематоды, филярии, шистосомы), грибы (Candida, Trichophyton). Кроме инфекционных факторов, потенциальными этиологическими факторами крапивницы являются пищевые продукты, добавки, консерванты, лекарственные препараты, химические вещества, аэроаллергены, вызывающие аллергическую крапивницу, а также физические, психогенные факторы, укусы насекомых, генетические дефекты. Уртикарная экзантема может быть проявлением контактной крапивницы и сывороточной болезни. Уточнение этиологии крапивницы — сложная диагностическая задача. Полагают, что лишь 10-15% случаев крапивницы связаны с аллергическими факторами.
Бугорок (tuberculum) — ограниченное, плотное, бесполостное образование диаметром от 1 до 10 мм, от розовато-красного или желтовато-красного до медно-красного цвета. Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата гранулематозного строения, который, в отличие от папулы, отчетливо определяется при пальпации (воспалительные бугорки). По клиническим проявлениям бугорок, особенно только что появившийся, сходен с папулой (по размерам, цвету, консистенции). Бугорки представляют собой элементы, немного возвышающиеся над уровнем кожи, но залегающие глубоко в дерме, и при их пальпации всегда определяется инфильтрат, имеют четкие границы и тенденцию к группировке. В отличие от папул, при дальнейшем развитии бугорок может некротизироваться, образуя язву и оставляя после себя рубец.
Бугорок — это морфологический эквивалент реакции гиперчувствительности замедленного типа, поэтому он характерен для инфекций, сопровождающихся данным феноменом: кожного лейшманиоза, лепры, кожного туберкулеза, третичного и позднего врожденного сифилиса, грибковых поражений кожи. Для уточнения природы бугорка используют определение резистентности к давлению, проводимому пуговчатым зондом. При туберкулезных бугорках легкое давление зондом вызывает разрушение бугорка с кровотечением (зонд проваливается) — это симптом Поспелова. Бугорки (узелки) являются одним из главных критериев ревматической лихорадки (рис. 1.12).
Невоспалительные бугорки — местные уплотнения кожи в результате развития в дерме фиброзной ткани, скоплений пигментных клеток. Этот вид бугорков не имеет столь большого значения в дифференциальной диагностике инфекционных болезней, а сами элементы легко дифференцируются от воспалительных бугорков при длительном сохранении без существенной динамики, с отсутствием воспалительных изменений.
Узел (nodus) — ограниченное плотное образование округлой или овальной формы, размером 1-5 см и более, без полости внутри. Образуется в результате формирования клеточного инфильтрата в подкожно-жировой клетчатке и собственно дерме (рис. 1.13).
Узел воспалительного характера имеет мягкую консистенцию, четкие границы, спаян с эпидермисом, возвышается над поверхностью кожи, склонен к быстрому рассасыванию, кожа над ним красного цвета. Течение воспалительных узлов неодинаково, и в ряде случаев они исчезают бесследно (узловатая эритема). Узел, развившийся вследствие хронического специфического воспаления, расположен в глубоких слоях дермы, резко отграничен от окружающих тканей, не спаян с эпидермисом, имеет плотную консистенцию, склонен к распаду и изъязвлению с последующим рубцеванием. Развитием узловатой эритемы могут сопровождаться заболевания, вызываемые β-гемолитическим стрептококком группы А (β-ГСА), иерсиниозы, хламидиоз, гистоплазмоз, фелиноз, туберкулез, сифилис (сифилитическая гумма), гельминтозы и протозойные инфекции. Неинфекционные причины узловатой эритемы включают неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, лейкозы, саркоидоз, прием сульфаниламидов, оральных контрацептивов.
Пузырек (vesicula) — мелкий полостной элемент с серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Развивается непосредственно
в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 1,5 до 5,0 мм. Как правило, везикула является переходным элементом в динамике развития экзантемы (пятно или розеола — папула — везикула — корочка), в дальнейшем ссыхается с образованием прозрачной или бурого цвета корочки, которая отпадает, не оставляя следа. Встречается при ветряной и натуральной оспе, оспе обезьян, паравакцине (узелки доильщиц), опоясывающем и простом герпесе, эризипелоиде, ящуре, энтеровирусных болезнях, вызванных вирусом Коксаки А, тип 16, и энтеровирусом, тип 71, везикулезном (гамазовом) риккетсиозе (рис. 1.14).
Различают однокамерные (при ветряной оспе) и многокамерные (при натуральной оспе) везикулы. При ветряной оспе элементы расположены интраэпидермально, окружены венчиком гиперемии; воспаление не захватывает дерму, поэтому на месте везикулы рубец не образуется. При тяжелом течении ветряной оспы возможна трансформация везикул в пустулы благодаря присоединению вторичной бактериальной микрофлоры, и в этом случае возможно образование на месте пустул мелких рубчиков.
Многокамерные везикулы образуются в результате баллонной дегенерации соседних клеток эпителия, вызванной вирусом натуральной оспы; перегородки между клетками сохраняются, и в месте их смыкания, благодаря меньшей эластичности, образуется пупковидное втяжение. Контуры таких везикул неровные, фестончатые (рис. 1.15).
Рис. 1.15. Ветряная оспа. Обильные полиморфные высыпания: папулы, разнокалиберные однокамерные везикулы с серозным содержимым, в центре везикулы с пупковидным втяжением
При прокалывании многокамерная везикула, в отличие от однокамерной, полностью не спадается. Везикулы при натуральной оспе расположены на плотном на ощупь инфильтрированном основании, воспаление захватывает сосочковый слой дермы; они часто трансформируются в пустулы и разрешаются с образованием рубцов.
Везикулезные элементы дифференцируют от проявлений дисгидроза, потницы и экзем. Истинную везикулезную сыпь следует отличать от miliaria crystalline — своеобразной мелкопузырьковой бледной сыпи, появляющейся на обычного цвета коже шеи, туловища, груди и живота при потнице (s.sudamina), и от s. miliaria rubra — красной сыпи, появляющейся, как правило, на туловище при обильном потоотделении (например, во время резкого снижения температуры тела). Ее дифференциально-диагностическое значение связано со сходством со скарлатинозной экзантемой, известной под названием scarlatina miliaris.
Пустула (pustula) — гнойничок, полостной элемент, который представляет собой пузырек, заполненный мутным (гнойным) содержимым за счет скопления большого количества лейкоцитов, отмечаются воспалительные изменения в основании и вокруг в виде венчика гиперемии (рис. 1.16).
Пустула является следующим звеном в развитии везикулы (везикула-пустула-корочка; пятно-везикула-пустула-язва и др.). Следующим этапом превращения при обратном развитии пустулы является образование корочки, под которой происходит заживление без рубца, но иногда заканчивается исходом в рубчик (натуральная оспа). В ряде случаев пустула может формироваться на неизмененной коже, например мелкие метастазы стафилококковой инфекции, в отдельных случаях пустула — начальный элемент развития язвы, что наблюдается при кожной форме сибирской язвы.
В результате изменения пустулы может формироваться незначительная эрозия (impetigo), язвенная поверхность (ecthyma) более значительных размеров и глубины, чем сама пустула, и покрытая коркой язва (rupia) имеет склонность разрастаться в размерах.
Пузырь (bulla) — полостной элемент, выступающий над поверхностью кожи, с серозным, серозно-геморрагическим (рис. 1.17) или гнойным содержимым, размером от 5 мм до 10 см и более.
Рис. 1.17. Рожа левой голени, буллезно-геморрагическая форма. Очаг эритемы и отека, геморрагии, крупная булла с геморрагическим содержимым
Границы пузыря четкие, очертания круглые или овальные. Образуется внутри эпидермиса, субэпидермально (многоформная экссудативная эритема, буллезная форма рожи, сибирская язва, герпетиформный дерматоз) и в шиповатом слое (вульгарная пузырчатка). Пузырь чаще однокамерный. Многокамерный пузырь образуется при слиянии нескольких более мелких булл и после вскрытия спадается, образуя корочку. Покрытие (крышка) пузыря может быть напряженным и дряблым.
При вскрытии пузыря может формироваться эрозия (erosio), с последующей нестойкой пигментацией. Буллезная экзантема может появиться на гиперемированной коже (буллезная форма рожи) или на фоне эритемы (многоформная экссудативная эритема), что характерно для многих кожных болезней (пузырчатки, буллезного пемфигоида Левера и др.), синдрома Лайелла, синдрома Стивенса-Джонсона. Пузыри наблюдаются не только при инфекционных болезнях, но могут быть при ожогах (термических, химических, растениями), укусах змей. Иногда пузыри появляются и на неизмененной коже (травматические и др.).
Геморрагия (haemorrhagia) — кровоизлияние в кожуразличной формы и размеров в результате деструкции (разрыв), повышения проницаемости сосудов кожи и выхода эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающую соединительную ткань дермы или подкожно-жировой клетчатки, не изменяющее цвет при надавливании на элемент (рис. 1.18).
Окраска в первое время после их появления бывает вначале красной, затем последовательно становится синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, грязно-серой. Геморрагии исчезают бесследно, крупные — через 2-3 нед, мелкие значительно быстрее. По величине и форме геморрагии подразделяются на следующие элементы: петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния до 1-2 мм в диаметре на фоне нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол — петехиальная трансформация (вторичные петехии). Различают мелкую геморрагическую (петехиальную) сыпь и крупную (звездчатую, некротическую). Множественные кровоизлияния округлой формы, диаметром от 2 до 5 мм, именуются как пурпура (purpura). Дерматологи под пурпурой понимают кровоизлияния диаметром до 2 см.
Геморрагии неправильной формы, размером более 5 мм называют экхимозами (ecchymosis). Петехии исчезают бесследно, крупные геморрагические элементы — оставляют грубые рубцы, при большом объеме поражения — глубокие некрозы, ведущие к ампутации дистальных участков.
Кровоподтеки (sugillationes) — кровоизлияния на местах инъекций или ушибов. Они не являются собственно разновидностью экзантемы, но в случае образования обширных кровоподтеков в местах инъекций или немотивированном появлении (без заметной травматизации) имеют диагностическое значение как показатель повышенной ломкости сосудов, часто встречаемой при развитии геморрагического синдрома (рис. 1.19).
Кровоизлияния в уже имеющиеся у пациента элементы сыпи (при кори, брюшном тифе, оспе и др.) говорят о геморрагическом превращении сыпи. Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих инфекционных болезнях и имеют большое значение как для дифференциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения болезни.
Геморрагическая экзантема характерна для генерализованной формы менингококковой инфекции (ГФМИ) — менингококкемии, септицемии, сыпного тифа, болезни Брилля-Цинссера и геморрагических лихорадок. Характерно появление петехий (реtесhiа) — точечных кровоизлияний на фоне неизмененной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии). Геморрагии, расположенные в виде полосок, называются vibices. При геморрагических лихорадках, менингококковом, стрептококковом, стафилококковом сепсисе может появиться пурпура (рurpura haemorrhagica) — множественные геморрагии округлой формы, размером от 2 до 5 мм (рис. 1.20), и экхимозы (есchymoses) — кровоизлияния неправильной формы, размером более 5 мм. Экхимозы диаметром более 10 мм подвержены некрозу. Следует подчеркнуть, что кровоподтеки (sugillatiōnēs) — кровоизлияния в месте инъекции — не являются разновидностью экзантемы. Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с геморрагическими васкулитами (такими как простая пурпура, некротическая пурпура, ревматическая пурпура, болезнь Шенлейна-Геноха и др.), тромбоцитопенической пурпурой, лейкозами, авитаминозами Р и С, диабетом и др.
Рис. 1.20. Геморрагическая экзантема: а — крупные геморрагии в области живота; б — геморрагическая сыпь на правом бедре
]]>
